Организация травматологической помощи в РФ

1.Организация травматологической помощи в РФ.

Санитарные посты  на производстве. Здравпункт Специализированные бригады скорой медицинской помощи Травматологический кабинет и травм.пункт  Ортопедический кабинет поликлиники  Травматологическое отделение Клиника, НИИТО Главные специалисты МЭСы, лицензирование и аккредитация ЛПУ. Специализированные травматологические койки хирургического отделения ЦРБ Травматологический кабинет поликлиники

2.Ожоги напалмом. Клиника, диагностика, лечение.

ПВязкие зажигательные  смеси на основе нефтепродуктов 2)Незагущенные зажигательные смеси (бензин+керосин) 3)Белый и желтый фосфор Температура горения напалма - 800-1200''C Напалм горит 5-10 минут. Применяют в минах, огнеметах. Летальность от напалма около 30% От напалма образуются грубые тяжелые ожоги чаще на лице, на кистях рук Характерны глубокие ожоги Могут поражаться все слои кожи вплоть до кости Сначала образуется струп, в дальнейшем погружается в инфильтрат до тех пор пока не начинает отторгаться Заживает в течение 2-3 месяцев В течение поражения напалмом выделяют 4 периода 1. Период ранних первичных поражений до 3-4 дней после ожога 2. Период ранних вторичных поражений от 3-4 до 40 дней (сепсис, токсимия и тд) 3 Период поздних осложнений от 40 дней до трех месяцев Отторжение некротических участков Газовая гангрена 4 Период выздоровления 85% летально Первая помощь Тушение одежды (не водой), нужно укрыть одеялом, одежду не снимать, наложить повязку, обезболивание, Первая врачебная помощь Введение столбнячного анатоксина, антибиотиков, обезболивающих средств). Противошоковая терапия: —обезболивающие средства — 1—2 мл 1% морфина (п/к и в/в). При ожогах дыхательных путей—в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина и 2—3 мл 2% раствора димедрола. Новокаиновые блокады. Квалифицированная хирургическая помощь комплексная противошоковая терапия. инфузионная терапия, стимуляция диуреза, дача увлажненного кислорода, сердечные средства, дыхательные аналептики. Специализированная хирургическая помощь: борьбе с токсемией и раневым истощением, лечение, лечению ранних вторичных осложнений, предупреждению и лечению рубцовых деформаций и раневых дефектов

3.Основные методы лечения в ортопедии и травматологии. Показания. Иммобилизация - создание неподвижности поврежденной части тела Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых воспалительных процессов конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах. Бывает двух типов Транспортная и лечебная Транспортные шины: шина Дитерихса, лестничные шины (шина Крамора) Методы лечения 1)консервативн (фиксационный-применение гипса и п.р. создают покой конечности применяют при переел без смещения после одномомент ручной репозиции отломков бывают в виде шин и циркул повязок. Экстензионный – метод костного вытяжения используют спицу кешнера и груз) , с помощью аппарата иллизарова- Внеочаговый компрессионно-дистракционный Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами. наложением гипсовой повязки, редрессация и наложение этапных гипсовых повязок, методы вытяжения, аппаратотерапия (ортопедические аппараты для больных со сколиозом, ортопедическая обувь), физические методы лечения(гимнастика, массаж, лучевая терапия, санаторно-курортное лечение) 2) Оперативный идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. остеосинтез, остеотамия, трансплантация кости, эндопротезирование Остеосинтез-хирургическое соединение костных отломков различными способами Остеотомия - оперативное рассечение кости производят при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний (врожденный вывих бедра) Трансплантация кости пересадка различных костных тканей применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей) Эндопротезирование показаниями к аллопластике являются двусторонний анкилоз и тяжелые формы деформирующего коксартроза тазобедренных суставов, артрозоартириты, развивающиеся у больных в возрасте 30-40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных концов костей, последствия травмы и др

4.Травматическая асфиксия.

Травматическая  асфиксия является результатом форсированного одномоментного здавления грудной клетки и живота на вдохе Травматическая асфиксия является одним из видов закрытой травмы, обусловленной сильным, но кратковременным здавлением груди. Нередко сочетается с множественными переломами ребер и повреждением внутренних органов Возникающие препятствия оттоку венозной крови по системе верхней полой вены приводят к множественным мелким кровоизлияниям на коже головы, шеи, плечевого пояса. Клиникаверхняя часть грудной клетки, голова, шея, лицо приобретают синюшно-багрово-фиолетовую окраску с резко выраженной нижней границей.(с-м декольте). Выявляются петихеальные кровоизлияния на коже, слизистых оболочках рта, зева, носа, склеры и т.д Если нет сотрясения мозга - сознание сохранено, но отмечаются возбуждение Лечение на ЭМЭ необходимо немедленное проведение интенсивных реанимационных мероприятий В первую очередь нужно восстановить проходимость дыхательных путей После восстановления проходимости дыхательных путей приступают к ИВЛ Показана вагосимпатическая блокада, покой, назначение кислорода и обезболивающих средств

5.Повреждения позвоночника. Классификация. Стабильные и не стабильные переломы.

Классификация: 1. По механизму а)Сги6ательный механизм повреждения. 6)Разги6ательный, в)Ротационный, г)Компрессионный, д)Сочетанный (смешанный) и е)Хлыстовой. 2 Повреждения связочного аппарата позвоночника (дисторзия ), разрывы связок.3 Переломы тела позвонка а)компрессионные, 6) горизонтальные, )вертикальные, г)отрывные, д)оскольчатые, е)компрессионно-оскольчатые, )взрывные. 4 В зависимости от подвижности позвонка а)6ез смещения, б)со смещением на 1/3, 1/2, 2/3, в)со смещением во фронтальной плоскости. 5 Повреждения межпозвоночных дисков - пульпозное ядро может смещаться кпереди. 6 Проникающие и непроникающие переломы. 7 Стабильные (без разрыва связок) и не стабильные (с разрывом связок). 8 Переломы заднего отдела позвоночника: а)перелом остистых отростков, 6)перелом поперечных отростков, в)суставных отростков. г)дужки позвонка. Подвывихи и вывихи позвонков: 1 двухсторонние и односторонние 2 По виду смещения а)скользящий подвывих, б)верховой вывих, в)сцепившийся вывих. 9 Осложненные повреждения (с повреждением спинного мозга) и неосложненные (без повреждения спинного мозга). Закрытые травмы делятся 1 Ушиб спинного мозга 2 Сдавление спинного мозга 3 Сотрясение спинного мозга Нарушения проводимости спинного мозга 1 Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга 2 Синдром частичного нарушения проводимости спм (могут быть парезы и параличи мышц ниже повреждения) 3 Сегментальное нарушение проводимости сп м (нарушение чувствительности, парезы) Стабильные и нестабильные переломы: Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса, называются нестабильными, остальные - стабильными При нестабильных повреждениях имеется тенденция к передне-заднему смещению позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. При стабильном переломе такой тенденции нет К нестабильным повреждениям относят вывих и переломовывих позвонков, перелом с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более, а также флексионно-ротационный перелом Стабильные переломы тел позвонков отрыв угла, клиновидная компрессия, менее половины высоты тела позвонка и так называемые взрывные переломы. Взрывной перелом возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника При этом замыкательные пластины позвонка ломаются Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько фрагментов. . Лечение: Пострадавшие транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом основными задачами являются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения. Фиксационный метод при повреждении связочного аппарата; показан: при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения; при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции; дополнение к экстензионному и оперативному методам. При повреждениях связочного аппарата лечение заключается в постельном режиме на жестком щите, в некоторых случаях используют фиксацию позвоночника в гипсовом корсете Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель Пациентам с переломами отростков тел позвонков иммобилизация шейного отдела воротником Шанца ,назначают постельный режим в течение 2-4 недель. При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам различают передний и задний спондилодезы.

6.СДС

Э.М.Э. Синдром  длительного сдавления возникает  после более или менее длительного сдавления (обычно конечности) В основе развивающегося патологического процесса лежит сильное длительное сдавлнение конечности, ведущее к прекращению кровотока и ишемии ткани Патогенез: главную роль играет длительная ишемия конечности на фоне механической травмы В зоне ишемии нарушаются окислительно-восстановительные процессы, происходит распад белков клеток с накоплением патологических продуктов обмена После извлечения пострадавших из завалов и освобождения конечности в последней возобнавляются кровоток, лимфаток и в общее кровеносное русло поступает большое количество токсичных продуктов обмена. От воздействия токсинов страдают все органы, особенно миокард, легкие, печень и др, нарушаются все виды обмена, а также свёртываемость крови по типу Д В С синдрома Поступление в кровь недоокисленных продуктов обмена ведет к развитию ацидоза и снижению рН крови Нарушается микроциркуляция в тканях и органах Классификация: по степени тяжести: 1 - крайне тяжелая форма- обе конечности длительностью 8 и более часов, 2- тяжелая форма-развивается после раздавливания мягких тканей обеих конечностей 4-6 ч , высокая летальность, 3- средней тяжести- при раздавливании одной из конечностей не более 4 ч Течение более легкое Острая почечная недостаточность протекает обычно легко, 4- легкая форма- при раздавливании мягких тканей голени, предплечья не более 3 ч Олигонурия, выздоровление По клинической картине: 1- ранний период- первые 3 суток после травмы, гемодинамические р-ва. Поврежденная конечность бледная, отечная Состояние прогрессивно ухудшается, боль Увеличение числа эритроцитов, гиперкалиемия, 2-промежуточный период-( продолжается сЗ-их-4-ых до 8-12 суток ) острая почечная недостаточность соответствует стадии олигоанурии Боль уменьшается, пульс учащается, синдром угнетения Ц.Н.С Присоединяются признаки тяжелой легочной недостаточности, выраженная анемия, гиперфосфатемия Через 5-7 дней мочевина снижается, нормализуется кислотно-щелочное равновесие 3-позний период- ч-з 1,5 мес после травмы Лечение: первая помощь- освободить голову, очистить полость рта и носа, подкожно и в м - промедол, морфий. Поврежденная конечность мобилизируется стандартными шинами и охладить(туго забинтовать). Первая врачебная помощь- оценка состояния, борьба с шоком, гиперкалиемии Перебинтовать, обложить конечность льдом Провести инфузионную терапию (хлорид калия, глюкоза, сердечные, наркотики, фуросемид, гемодез) Специализированная мед помощь- Инфузионная терапия не менее 2000 мл в сутки: — свежезамороженная плазма 500—700 мл, — 5% глюкоза с витамином С и гр. В до 1000 мл, — альбулин 5—10% — 200 мл, — 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл. 4) При явных нарушениях интоксикации, сдавлении больше 4 часов, выраженных локальных изменениях: — гипербарическая оксигенацея 1—2 раза в сутки для уменьшения ги-покии тканей; — стимуляция диуреза — лазикс до 80 мт, эуриллин 2,4 % — 10 мл, — гепорин 25 тысяч под кожу живота 4 раза в день, куреантил или тропеал с целью дезагрегации; 5) ретаболил 1,0 1 раз в 4 дня для усиления белкового обмена; 6) сердечно-сосудистые средства по показаниям; 7) антибиотики.

7.Переломы костей таза.

классифик 1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза 2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной к. 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:•переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.• заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения; •переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. 4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра. 5. Переломы таза и повреждения тазовых органов. 6. Комбинированные повреждения. симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей. При переломах так же симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости. Нет опоры на ноги, симптом "прилипшей пятки» забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Лечение противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивидуально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опиатов вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр. Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов. После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. больше. Из-за применении больших грузов ножной конец кровати приподнимается. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. лечением переломовывихов является консервативный с применением двойного вытяжения.

8.Ампутация.

Ампутация - удаление периферической части органов. Общие установки: — производить возможно дистальнее, — по возможности через рану, — при отрыве — хирургическая обработка культи, — типичные способы ампутаций. Показания первичные: О — отрыв, Р — размозжение, Т — травматический токсикоз, О — ожог глубокий циркулярный + кость + сосуд + лучевое повреждение, С — повреждение сосуда + раздробленный перелом + ожог или отморожение + лучевая болезнь. (Мнемоническое правило «ОРТОС»). Показания вторичные: С — сепсис, А — анаэробная инфекция, Т — травматический токсикоз развившийся, А — амилоидоз, Н — некроз конечности, Э — эрозивное кровотечение, (Мнемоническое правило (САТАНЭ»). Способы ампутации: — гильотинный способ (при газовой инфекции), — конусо-круговая по Пирогову, — круговая с манжеткой (двухмомептная), — лоскутная. Этапы выполнения ампутации: — выкраивание кожного лоскута, — обработка мягких тканей: а) пересечение мышц, б) перевязка сосудов, в) обработка нервов; — обработка кости, — туалет раны, дренирование ее и наложение швов.

9.Вывихи и переломо-вывихи шейного отдела позвоночника.

(нестабильно  повреждения). Бывают односторонние  и двухсторонние вывихи По  виду смещения 1)скользящий подвывих, 2 Верховой вывих 3 Сцепившийся  вывих Диагностика шейный отдел позвоночника неподвижен, малейшие движения вызывают резкую боль При сгибательном вывихе вышележащий позвонок смещается вперед, голова наклонена и смещена кпереди Возможны жалобы на затруднения при глотании. Припальпации остистых отростков остистый отросток смещенного позвонка прощупывается глубже ниже лежащего Поперечные отростки ниже лежащего позвонка определяются более четко При одностороннем ротационном вывихе голова наклонена вбок в сторону смещения и удерживается в неподвижном положении напряженными мышцами Движение в противоположную сторону невозможно из-за сильных болей Лечение: после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев. Экстензионный метод- вытяжение после Новок блокады проводится скелетной тягой за теменные бугры петлей Глиссона. Через 2-2,5 месяца больного выписывают на амбулаторное лечение. Сидеть пациенту разрешается не ранее чем через 2,5-3 месяца.

10.Ранения живота. Паренх. орг.

симптомы  кровопотери, симптомы накопления жидкости в брюшной полости. Закрытые повреждения почек — гематурия, нечеткость контуров под-вздошно-поясничной мышцы на рентгенограмме из-за гематомы обязательно выполняется внутривенная урография для исключения затекания контраста в околопочечную клетчатку (тогда показана люмботомия). Закрытые повреждения поджелудочной железы — забрюшинная гематома, боль опоясывающая в верхней половине живота, повышение уровня диастазы. Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки — боль в верхней половине живота и в поясничной области, признаки формирующейся забрюшинной флегмоны, могут быть признаки высокой кишечной непроходимости. ЛЕЧЕНИЕ: Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют); — анальгетики; — быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения — морфий, первоочередная эвакуация в омо. новокаиновыс блокады (паранефраль-ные, вагосимпатические, внутритазовые), перелить внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики Квалифицированная хирургическая помощь Лапаротомия отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения