ЛФК при заболеваниях сердца

        Первый этап — больничный. Задачи ЛФК на этом этапе лечения:

предупреждение  возможных осложнений, обусловленные  ослаблением функций сердца, нарушением свертывающей системы крови, значительным ограничением двигательной активности в связи с постельным режимом (тромб-эмболия, застойная пневмония, атония кишечника, мышечная слабость и др.);

улучшение функционального  состояния сердечно - сосудистой системы воздействием физических упражнений, пре имущественно для тренировки периферического кровообращения, тренировки ортостатической устойчивости;

восстановление  простых двигательных навыков, адаптация  к простым бытовым нагрузкам, профилактика гипо и кинезии (гипокинетического синдрома);

создание положительных  эмоций.Однако, в книге, «Клинические показания к применению лечебной физкультуры при заболеваниях сердечно - сосудистой системы» [Гишберг Л.С., 1998]^1, обращено внимание на тот факт, что при назначении ЛФК больному инфарктом миокарда необходимо учитывать противопоказания к назначению ЛФК, а именно:острая сердечная недостаточность - частота сердечных сокращений (ЧСС) более 104 уд./мин; выраженная одышка, отек легких; шок, аритмии;тяжелый болевой синдром, температура тела выше 38°С; отрицательная динамика показателей ЭКГ.

     Формы ЛФК. Основная форма — лечебная гимнастика в конце этого этапа — дозированная ходьба, ходьба по лестнице, массаж.

При неосложненном  течении инфаркта занятия начинают со 2-3-го дня, когда основные признаки острейшего инфаркта стихают.

     Сроки начала занятий, постепенность увеличения нагрузки строго индивидуальны и  зависят от характера инфаркта и  выраженности постинфарктной стенокардии.

     Программа физической реабилитации с учетом класса тяжести и дня болезни на I этапе лечения в больнице представлена в табл. 1. Период пребывания в стационаре условно делят на четыре ступени, которые подразделяются на подступени (а, б, в) для более дифференцированного подхода в выборе нагрузки. Класс тяжести, перевод больного с одной ступени на другую определяет лечащий врач.

     Программа физической реабилитации больных с  инфарктом миокарда в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести  состояния. Класс тяжести определяют на 2й-3й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на четыре ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного их наращивания.

Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после  ликвидации болевого синдрома и тяжелых  осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки.

     Показания к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме):купирование болевого синдрома;

ликвидация тяжелых  осложнений в 1-2-е сутки заболевания при неосложненном течении.

     Противопоказания  к переводу больного на подступень «б»:

сохранение приступов  стенокардии (до 2-4 в сутки);выраженные признаки недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту);тяжелая одышка в покое или при малейшем движении; большое количество застойных хрипов в легких; приступы сердечной астмы или отека легких; сложные тяжелые нарушения ритма, провоцируемые физической нагрузкой или ведущие к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий); склонность к развитию коллапса.

Таблица 1

Программа физической реабилитации больных с  инфарктом миокарда в больничную фазу 

 
 
 
 
 
 

Примечание. При  переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима: у больных 60 лет и старше или страдавших до настоящего инфаркта миокарда артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста):

*   указанный срок увеличивается на 2 дня;

** указанный  срок увеличивается на 3-4 дня. 

     С переводом больного на подступень «б»  ему назначают Комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное назначение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни инфаркта миокарда играет важную психотерапевтическую роль. Занятия проводит инструктор ЛФК в положении больного лежа Индивидуально с каждым. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально: врачом кардиологом, наблюдающим больного, врачом ЛФК и инструктором. Начало занятий Лечебной гимнастикой предшествует первому присаживанию больного. Собственно подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживание в постели, свесив ноги, с помощью сестры на 5-10 мин 2-3 раза в день. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь больному на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного.

     Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима — до выхода его в коридор. На этой ступени активности лечебную гимнастику больной выполняет в прежнем объеме (комплекс лечебной гимнастики № 1), лежа на спине, но число упражнений увеличивается. При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на подступень «б» и ему разрешается ходить вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживаться к столу, принимать пищу сидя за столом. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 2, который проводят также индивидуально под руководством инструктора.

     Второй  этап — послеболъничный .

     Период  выздоровления наступает с момента  выписки из больницы и при неосложненном  инфаркте длится два месяца. В первый месяц периода выздоровления  наиболее эффективно продолжение реабилитации в кардиологическом санатории, которое  апробировано с 1988 г. Больных с неосложненным инфарктом направляют в санаторий при условии удовлетворительного состояния, способных к самообслуживанию, достигших возможности совершать ходьбу до 1 км и подниматься на 1-2 лестничных марша без неприятных ощущений. Больные поступают в санаторий на 12-17-й день, всего - через 20-30 дней, т. е. в первый месяц периода выздоровления.

По результатам  пробы с физической нагрузкой  больных, направляемых в санаторий, подразделяют на три класса: 1-й класс  — работоспособность 700 кгм/мин и более, 2-й класс — работоспособность 500-700 кгм/мин, 3-й класс — работоспособность 300-500 кгм/мин.

     Задачи  ЛФК в послебольничном этапе лечения заболевания это:

восстановление  физической работоспособности, устранение остаточных явлений гипокинезии, расширение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы; увеличение физической активности; подготовка к физическим бытовым и профессиональным нагрузкам.

      При назначении ЛФК необходимо учитывать  общее состояние больного.

Противопоказания к назначению ЛФК:

недостаточность кровообращения II степени и выше;

хроническая Коронарная недостаточность IV функционального  класса;

тяжелые нарушения  ритма сердца и проводимости;

рецидивирующее  течение инфаркта миокарда;

аневризма аорты, аневризма сердца с явлениями сердечной недостаточности.

     Противопоказания  к занятиям в кабинете ЛФК поликлиники, врачебно-физкультурного диспансера: частые приступы стенокардии, стенокардия  покоя, нестабильная стенокардия, тяжелые  нарушения ритма; недостаточность кровообращения свыше II стадии; стойкая артериальная гипертензия свыше 170/100 мм рт.ст.; сопутствующий сахарный диабет тяжелой формы.   Разрешаются занятия лечебной гимнастикой в домашних условиях по облегченному комплексу.

     Формы ЛФК в этот период:

лечебная гимнастика, дозированная ходьба, ходьба по лестнице, прогулки, занятия на тренажерах общего действия (велотренажер, беговая дорожка и др.), элементы спортивно-прикладных упражнений и игр по облегченным правилам, трудотерапия, массаж.

     Процедуры проводят групповым методом, желательно не музыкальным сопровождением. Длительность занятия — 20-30мин.

Основное средство тренировки — ходьба до 3500 м, в темпе 100-110 шагов в минуту. Во время подвижных  игр по облегченным правилам необходимо делать паузы для отдыха через каждые 7-15 мин. Частота пульса не должна превышать 110 уд./мин, а у принимающих бетаблокаторы — 100- 105 об уд./мин. Используют естественные факторы природы, воздушные ванны, умеренное солнечное облучение, сон на воздухе.

     Однако, в книге «Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно -сосудистой системы» [Козырева О.В., 1993], автор обращает внимание на тот обстоятельство, что при сопутствующем астеническом синдроме в раннем постгоспитальном периоде следует ограничивать общую и специальную нагрузку в лечебной гимнастике и в то же время шире использовать упражнения на расслабление^2.

     На  втором месяце выздоровления больные  находятся дома под наблюдением  в поликлинике. Занимаются ЛФК во врачебно-физкультурном диспансере (ВФД), поликлинике 3-5 раз в неделю или самостоятельно в домашних условиях. При занятиях лечебной гимнастикой, тренировках на велотренажере, беговой дорожке от 10 до 20 мин в конце месяца оптимальным считают увеличение ЧСС на 20-25 уд./мин, но не более 120 уд./мин. В дополнение к лечебной гимнастике показаны прогулки 2 раза в день на 3-5 км, к концу месяца допустима на 2-3 мин ускоренная ходьба с увеличением ЧСС до 135-145 уд./мин.

      Третий этап — поддерживающий

Начинается с 3-4-го мес. от начала заболевания и  продолжается в течение всей жизни. При условии регулярных занятий на предыдущем этапе физическая работоспособность приближается к такой, как у здоровых сверстников,—700-900 кгм/мин.

     Задачи  ЛФК на этом этапе выздоровления:

поддержание и  увеличение физической работоспособности;

вторичная профилактика ИБС и повторного инфаркта.

     Формы ЛФК в этот период:

физические упражнения аналогичны применяемым у людей  с ослабленным здоровьем и  сниженной физической работоспособностью. Применяют лечебную гимнастику, ходьбу, подъем по лестнице на 3-5-й этаж 2-3 раза, занятия на тренажерах общего действия, спортивные игры с облегченными правилами, массаж.  
 

2.2 Комплексная лечебная гимнастика для больных с инфарктом миокарда 
 

     Привожу примерные комплексы лечебной гимнастики и правила их выполнения для больных инфарктом миокарда, находящихся на больничном лечении, которые соответствуют программе реабилитации (см.табл.1).

Комплекс лечебной гимнастики № 1(ИП — лежа) включает в себя легкие упражнения для дистальных отделов конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, упражнения на расслабление, дыхательные. Темп выполнения упражнений — медленный, Подчинен дыханию больного. Глубину дыхания в первые дни не фиксируют, так как это может вызвать боли в сердце, головокружение и страх при последующем выполнении упражнений. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение заканчивается расслаблением работавших мышц. После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 50-30 % от времени, затраченного на все занятие. Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2-3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий — 10-12 мин.