Лечебная физическая культура при переломах голеностопного сустава

При переломе лодыжек со смещением, а также при переломах, сочетающихся с подвывихом стопы, вправляют  отломки и накладывают гипсовый "сапожок" - от основания пальцев  до коленного сустава. При больших  смещениях с вывихом стопы  показана операция: фиксация отломков спицей, проволокой, винтами с последующим  наложением гипсового "сапожка". Методика проведения занятий ЛФК  при переломах лодыжек со смещением  та же, что и при переломе лодыжек без смещения.

Примерный срок фиксации при переломе наружной лодыжки: без смещения - 3,5-4 недели, со смещением - 8-10 недель; при переломе заднего края большеберцовой кости или обеих лодыжек: без смещения - 8-10 нед., со смещением - 12-15 недель.

Одним из непременных условий  достижения хороших результатов  при лечении повреждений голеностопного сустава является точное анатомическое  восстановление повреждений его  элементов, удержание их до полного  сращения и последующее восстановление функции сустава.

Проблема, с которой сталкиваются все пациенты после определенных травм опорно-двигательного аппарата – это посттравматическая болезнь. Характеризуется она следующими признаками: нарушение или снижение физической активности,

 

 

 

 

 

Обезболивание

 

При консервативном и оперативном  лечении свежих и застарелых повреждений  голеностопного сустава большое  значение имеет обезболивание. В  зависимости от характера перелома применяют местное, внутрикостное  и общее обезболивание.

Местное обезболивание обычно проводят при закрытой репозиции  переломов лодыжек. Место введения обычно располагается по линии голеностопного сустава, ближе к наружной лодыжке. Хорошего обезболивания можно достигнуть введением новокаина непосредственно  в гематому.

Внутрикостная анестезия, как  правило, применяется с целью  более полного расслабления мышц голеностопного сустава.

Показаниями для общего обезболивания  являются операции одновременно на наружной и внутренней лодыжках, заднем крае большеберцовой кости, межберцовом синдесмозе, связках голеностопного сустава и др., т. е. когда проводится особенно большой объем оперативного вмешательства.

 

Лечение повреждений голеностопного сустава

 

Для лечения неполных изолированных  повреждений голеностопного сустава  бывает достаточным введением  раствора новокаина  и наложения эластической повязки на 7-10 дней. При наличии большой гематомы следует отсосать и наложить до колена гипсовую лонгету. Через 3—4 недели после снятия лонгеты можно приступать к дозированной нагрузке, массажу, лечебной физкультуре (ЛФК) и бинтованию голени и стопы эластичным бинтом. В большинстве случаев достигается полный успех, и лишь в немногих случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Лечение свежих одно- и двухлодыжечных переломов без смещения отломков. Этот вид повреждения голеностопного сустава не сопровождается смещением отломков, следовательно, репозиции не требуется. В случаях, когда повреждение сопровождается сильными болями, в область перелома или гематомы вводят раствор новокаина, после чего на 5—6 недель накладывают до колена бесподстилочную гипсовую повязку в виде сапожка. Иногда перед наложением повязки производят отжимание гематомы кверху. На 3—5-й день больному разрешают ходить с помощью костылей. Для облегчения передвижения рекомендуется пригипсовывание каблучка к гипсовой повязке. По истечении срока иммобилизации следует делать массаж и ЛФК, в течение 2 месяцев рекомендуется бинтовать конечность эластичным бинтом. Полная нагрузка разрешается через 1/2—2 месяца с момента снятия гипсовой повязки (4).

Лечение двулодыжечных абдукционно-эверсионных переломов со смещением отломков и подвывихом стопы кнаружи. Лечение этого вида повреждения состоит из трех основных этапов:

 1) вправление (репозиция) отломков;

 2) удержание вправленных отломков от вторичного смещения;

3) восстановление функции  голеностопного сустава после  иммобилизации.

 Все этапы лечения  очень важны, и от их скрупулезного  и точного выполнения зависит результат лечения

 

 Оперативное лечение повреждений голеностопного сустава.

 

Показаниями для оперативного лечения свежих повреждений голеностопного сустава являются неудавшаяся репозиция  отломков и случаи их вторичного смещения. За последнее время в связи с усовершенствованием оперативной техники и применением высококачественных материалов для фиксации отломков появилась возможность чаще прибегать к оперативному лечению повреждений голеностопного сустава. Так, более оправдано оперативное вмешательство, позволяющее точно сопоставить отломки, удалить гематому и прочно удержать отломки до сращения, чем производить многократные травматические репозиции, подчас не дающие даже удовлетворительного результата. Но вместе с тем не должно быть чрезмерного расширения показаний для оперативного вмешательства. Поэтому оперативному лечению подлежат свежие повреждения голеностопного сустава по строгим показаниям.

Для проведения операций на голеностопном суставе при его  свежих и застарелых повреждениях используют следующие оперативные доступы: наружный боковой, задний, внутренний боковой и передний.

Три первых доступа служат для проведения восстановительных  операций и в зависимости от вида повреждения костных элементов  и связочного аппарата сустава сочетаются друг с другом.

Для достижения основной цели — получения хороших результатов  при лечении повреждений голеностопного сустава — травматолог должен успешно решить три основные задачи:

1) достигнуть точного  анатомического восстановления  поврежденных элементов голеностопного  сустава;

2) удержать их в этом  положении до сращения;

3) восстановить функцию  сустава.

Точное анатомическое  восстановление поврежденных компонентов  голеностопного сустава целиком  зависит от характера и вида повреждения. Так, при повреждении связочного аппарата голеностопного сустава, переломе одной лодыжки или двухлодыжечных переломах без смешения отломков репозиции обычно не требуется.

 

 

3.2  Методы восстановления функций конечности

 

Одним из важнейших условий  получения хороших результатов  при лечении свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава, кроме тщательно проведенной  репозиции, является хорошо осуществленная иммобилизация конечности до срока  консолидации отломков и срастания  поврежденных мягких тканей. Как правило, иммобилизация осуществляется при  помощи гипсовой повязки. В зависимости  от вида повреждений элементов голеностопного сустава, а также методов их лечения изменяется и методика ведении больных.

При изолированных переломах  лодыжек голеностопного сустава  или разрыве его связок достаточно бывает наложить хорошо отмоделировапную гипсовую лонгетную повязку па 3—4 недели. Лонгетная гипсовая повязка проходит от кончиков пальцев, через подошву, заднюю поверхность голени до коленного сустава. Если имеется двулодыжечный перелом или двулодыжечный перелом с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающийся подвывихами стопы, то после проведенной репозиции накладывается бесподкладочная, хорошо отмоделированная гипсовая повязка (сапожок). Повязка состоит из двух лонгет, одна из которых проходит от наружного мыщелка болшеберцовой кости через подошву до внутреннего, другая лонгета — от кончиков пальцев стопы, через подошву, до коленного сустава. Лонгеты укрепляются циркулярными ходами гипсового бинта.

Первые дни после репозиции  больному рекомендуется лежать и  периодически опускать. При двулодыжечном переломе гипсовая иммобилизация продолжается 2 месяца, а при двулодыжечном переломе с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости—3 месяца.

Гипсовая иммобилизация, кроме дополнительной наружной фиксации, создает покой оперированной  конечности, предупреждает защитное сокращение мышц голени и тем самым  уменьшает поток болезненных  импульсов, идущих от оперированной  конечности. Подстилка в повязке  способствует устранению раздражения  кожи конечности, особенно подверженной влиянию давления из-за проведенной  операции, а также потому, что кожа и мягкие ткани нижних конечностей имеют более ранимую трофику и ослабленное кровообращение по сравнению с верхними конечностями.

Сроки гипсовой иммобилизации  после оперативного лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава несколько длительнее гипсовой иммобилизации при консервативном лечении сустава.

После прекращения гипсовой иммобилизации больным назначают  лечебную физкультуру, массаж, механотерапию, ванны.

Упражнения по разработке движений в голеностопном суставе  проводятся с постепенно увеличивающейся нагрузкой. Очень осторожно разрабатываются движения в голеностопном суставе на аппаратах механотерапии. Большую роль в процессе восстановления трофики и уменьшения отеков играют массаж и бальнеотерапия.

На ночь больную конечность рекомендуется укладывать на небольшую  подушку. Необходимо применение эластичного  бинта. Больную конечность бинтуют  утром не туго, начиная от кончиков пальцев до верхней трети голени; на ночь бинт снимают. Эластичный бинт способствует уменьшению лимфостаза в больной конечности, а также улучшению в ней кровообращения за счет уменьшения венозного застоя. Особенно это рекомендуется больным среднего и пожилого возраста.

Большое значение в вопросе  лечения повреждений голеностопного сустава приобретают нагрузка на сустав и ношение ортопедической обуви.

Постепенная нагрузка на больную  конечность разрешается после снятия гипсовой повязки. Время ограничения  полной нагрузки зависит от тяжести  травмы, качества лечения, возраста и  пола больного, условий его труда  и целого ряда других причин. Но преждевременное разрешение полной нагрузки на больную конечность может привести к дегенеративным изменениям со стороны суставного хряща и развитию деформирующего артроза.

После снятия гипсовой повязки больные ходят с помощью двух костылей, приступая на больную конечность. Постепенно один костыль заменяют палкой, затем оставляют другой костыль и, наконец, палку. Но и после этого больным не рекомендуется переутомлять ногу, делать без отдыха длительные переходы и т. д. Для разрешения полной нагрузки является самочувствие больного: отсутствие болей в пострадавшей конечности, исчезновение вазотрофических расстройств.

 

3.3 Адаптивно-физическая  реабилитация при переломах костей лодыжки голени

 

Адаптивно-физическая реабилитация является составной частью общей  модели реабилитации. Большая медицинская  энциклопедия определяет ее как комплекс медицинских, педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма, также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов (5).  В понятие «реабилитация» входят функциональное восстановление или компенсация того, что нельзя восстановить, приспособление к повседневной жизни и приобщение к трудовому процессу больного или инвалида.

Содержание адаптивно - физической реабилитации направлено на восстановление временно утраченных или нарушенных функций после перенесения различных заболеваний, травм, физических и психических перенапряжений, возникающих в процессе какого-либо вида деятельности или тех или иных жизненных обстоятельств.6

Основой адаптивно-физической реабилитации является тренировочный процесс . Гимнастическое упражнение (занятие, процедура или урок) является основным специфическим физическим средством, с помощью которого достигается направленное воздействие на движение пациента. (вспомогательным средством являются тренажеры).

Основная задача адаптивной реабилитации заключается в формировании адекватных психических реакций  на то или иное заболевание, ориентации их на использование естественных, экологически оправданных средств, стимулирующих скорейшее восстановление организма; в обучении умениям использовать соответствующие комплексы физических упражнений, приемы гидровибромассажа и самомассажа, закаливающие и термические процедуры и другие средства.(7)

Цель этапа реабилитации – максимально полное восстановление утраченных двигательных функций, исходя из сложившейся после травмы анатомической  ситуации.

Разработкой и коррекцией персональной программы занимается реабилитолог, кроме того, его задачей является методологическое сопровождение реабилитационного процесса.

В период реабилитации больной может столкнуться с такими проблемами, как неправильное сращение кости, нарушения в функционировании внутренних органов. Чтобы этого не возникало, в период лечения необходимо уделять большое внимание ЛФК и массажу. С их помощью можно предупредить массу осложнений и самое главное ускорить лечебный процесс.

ЛФК способствует формированию компенсаторных приспособлений, а также  корригирует ранее нерационально  выработанные организмом компенсации.

После снятия иммобилизации  применение различных средств ЛФК, например гимнастических упражнений, дозированной ходьбы, физических упражнений в водной среде, прогулок на лыжах, элементов спортивных игр, трудотерапии, способствует восстановлению нарушенных функций.

 

 

3.4 Лечебная физическая культура

 

ЛФК начинают с первого  дня травмы при исчезновении сильных  болей.

Противопоказания  к назначению ЛФК: шок, большая кровопотеря, опасность  кровотечения или появление его  при движениях, стойкий болевой  синдром.

На протяжении всего курса  лечения при применении ЛФК решаются общие и специальные задачи.

I период (иммобилизационный).

В I периоде наступает  сращение отломков (образование первичной  костной мозоли) через 60—90 дней. Специальные  задачи ЛФК: улучшить трофику в области  травмы, ускорить консолидацию перелома, способствовать профилактике атрофии  мышц, тугоподвижности суставов, выработке необходимых временных компенсаций.