Лечебная физическая культура при переломах голеностопного сустава

Изолированные переломы внутренней лодыжки встречаются реже и возникают  в результате подворачивания стопы  внутрь с одновременной тыльной  флексией ее. Переломы одной лодыжки, особенно без смещения, трудно диагностируются  и иногда принимаются за разрывы  связок.

Двулодыжечные переломы встречаются довольно часто. Они делятся на супинационные и пронационные. Супинационные переломы лодыжек возникают в результате внезапного подвертывания стопы внутрь, в результате чего резко напрягаются наружные связки, которые и отламывают наружную лодыжку. Таранная же кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, ломает ее на уровне щели голеностопного сустава. Значительных смещений и деформаций при этом виде перелома не происходит. Пронационные переломы возникают при резком подворачивании стопы наружу. Пронационный механизм травмы приводит к напряжению дельтовидной связки и перелому внутренней лодыжки. Это способствует увеличению пронации стопы, таранная кость еще больше отклоняется кнаружи, оттесняет кнаружи наружную лодыжку, вследствие чего рвутся связки дистального межберцового сочленения, а затем и ломается малоберцовая кость. Линия перелома проходит на 6—7 см выше конца наружной лодыжки .

Клиническая картина пронационных переломов лодыжки характерна, вследствие смещения таранной кости кнаружи развивается подвывих стопы и вальгусная ее деформация. В результате разрыва вилки голеностопного сустава надлодыжечная область расширена. Имеются гематома, отек и резкая локальная болезненность соответственно линии перелома.

 

2.2 Классификация переломов голеностопного сустава.

 

В зависимости от действия травмирующей силы классификация  повреждений голеностопного сустава разделяется на две группы:

1) повреждения голеностопного  сустава от непрямого воздействия  травмирующей силы;

2) повреждения голеностопного  сустава от прямого воздействия  травмирующей силы.

Повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия  травмирующей силы подразделяются также  на две подгруппы, каждая из которых разделяется на 3 степени:

-) абдукционно-эверсионные:

Первая степень — изолированные  переломы внутренней или наружной лодыжек, разрывы дельтовидной связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы дельтовидной связки, связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

Третья степень — двухлодыжечные переломы, отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывы дельтовидной связки и связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

- ) аддукционно-инверсионные.

Первая степень — изолированные  переломы наружной и внутренней лодыжек, наружной боковой связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кнутри.

Третья степень — двухлодыжечные переломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кзади и кнутри (1).

Повреждения голеностопного сустава от прямой травмы.

Выраженность и характер клинической картины во многом зависят  от механизма травмы, характера повреждении  элементов голеностопного сустава, возраста и конституции больного, а также срока, прошедшего с момента  травмы, характера и качества первой помощи и целого ряда других факторов. При различных видах повреждений  голеностопного сустава наблюдается  характерная клиническая картина. Больные жалуются в основном на боли различной силы и локализации, наличие  деформации и припухлости, невозможность  пользоваться конечностью.

 

2.3 Клиническая картина повреждений голеностопного сустава

 

Жалобы и клиническая картина абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава зависят от величины действия травмирующей силы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Первая степень характеризуется  изолированными переломами наружной и  внутренней лодыжек или разрывом дельтовидной связки. Больные с изолированным переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки обычно жалуются на боли с внутренней стороны голеностопного сустава и припухлость. Больные часто не могут наступить на ногу. При осмотре в этом месте определяются кровоизлияние и сглаженность контуров сустава. Ощупывание болезненно.

Больные с изолированными переломами наружной лодыжки жалуются на боли с наружной стороны голеностопного сустава. Там же объективно определяется припухлость и деформация. Пальпация в этой области болезненна. Часто удается определить гематому. Обычно большого расстройства функции конечности при этом виде повреждений не встречается.

Вторая степень представляет собой двухлодыжечные переломы, сопровождающиеся одновременным переломом лодыжек и подвывихом стопы кнаружи.

Больные жалуются на сильные  боли в суставе, локализующиеся с  наружной, внутренней стороны, а также  спереди. Боли могут иррадиировать проксимально — в область голени и коленного сустава. Больные отмечают припухлость и изменение формы сустава, резкое ограничение движений в нем. Пользоваться конечностью не могут. При осмотре определяется значительная гематома, располагающаяся в области внутренней и наружной лодыжек. Часто определяется вальгусная деформация. Пальпация в области лодыжек болезненна. При сдавливании берцовых костей выше голеностопного сустава болезненность определяется в области повреждений. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены и болезненны.

Третья степень. У больных, кроме нарушений целостности  элементов голеностопного сустава, характерных для второй степени, т. е. двулодыжечных переломов, имеется отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающийся подвывихом стопы кнаружи и кзади.

Больные жалуются на интенсивные  боли в суставе, которые локализуются с внутренней и наружной стороны, а также могут быть спереди  и сзади. Боль иррадиирует в область голени и коленного сустава. У больных быстро развивается припухлость сустава с кровоизлияниями в различные его отделы, выраженная деформация, ограничение движений в суставе. Пользоваться конечностью больные не могут. Определяется выраженная деформация в области сустава, она при этом смещена кнаружи и кзади. Это хорошо заметно при измерении переднего отдела стопы на стороне повреждения, который укорочен по сравнению со здоровой стороной. Также определяются отек и гематома, часто можно видеть пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Ощупывание сустава болезненно не только с наружной и внутренней стороны, но также спереди и сзади сустава. Сдавление берцовых костей выше области голеностопного сустава сопровождается сильной болезненностью в нем. Активные и пассивные движения резко ограничены и болезненны. (7)

Клиническая картина больных со аддукционно-инверсионными повреждениями голеностопного сустава.

Жалобы и клиническая  картина у больных с этими  повреждениями голеностопного сустава  зависят от величины травмирующей силы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Первая степень характеризуется  изолированными переломами наружной или  внутренней лодыжки или разрывом наружных боковых связок. Жалобы больных  сравнительно невелики. Боли локализуются либо в области сломанной лодыжки, либо несколько дистальнее верхушки наружной лодыжки (при разрывах наружных боковых связок). Больные могут опираться на больную конечность. Определяется сглаженность контуров сустава, наличие гематомы в области наружной или внутренней лодыжки. Но ось голени и стопы правильная, что указывает на отсутствие вывиха или подвывиха стопы. Ощупывание голеностопного сустава болезненно в месте его повреждения (внутренняя лодыжка, наружная лодыжка, наружная боковая связка). Активные и пассивные движения в суставе возможны, они мало ограничены, но болезненны.

Вторая степень сопровождается одновременным переломом наружной и внутренней лодыжек и подвывихом стопы кнутри. Больные жалуются на сильные боли, которые локализуются в боковых областях сустава, определяют нарушение формы сустава. Движения в суставе ограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут. Окружность поврежденного сустава увеличена по сравнению со здоровым. Определяется выраженная деформация с отклонением стопы кнутри от продольной оси голени. Ощупывание болезненно в области наружной и внутренней лодыжек.

Третья степень сопровождается переломом наружной; лодыжки или  разрывом наружных боковых связок, переломом внутренней лодыжки вместе с участком суставной площадки нижнего  эпифиза большеберцовой кости. Больные  жалуются на сильные боли в суставе, локализующиеся в его боковых  сторонах и сзади, большую припухлость и изменение формы сустава. Движения в суставе резко ограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут. В области сустава определяются большая отечность и гематома, на его коже возможны пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Определяется выраженная деформация со смещением стопы не только кнутри, но и кзади. Измерением определяется укорочение переднего отдела стопы. Ощупывание области голеностопного сустава болезненно, особенно со стороны внутренней и наружной лодыжек и сзади. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены и болезненны.

Жалобы и клиническая  картина при прямой травме у этих больных зависят от степени анатомических  и функциональных нарушений голеностопного сустава. Жалобы характеризуются болями различной локализации, наличием припухлости  и деформации, невозможностью пользоваться поврежденной конечностью. Определяется отечность, гематома в области сустава; так как в большинстве случаев повреждения голеностопного сустава при прямой травме тяжелые и сопровождаются разрушением многих его костных и связочных элементов, обычно наблюдаются большие кровоизлияния в области сустава, часто с отслойкой кожи, пузырями, наполненными геморрагической жидкостью.

Боли локализуются в различных  областях сустава в зависимости  от повреждения. Определяются разнообразные  деформации. Активные и пассивные  движения в суставе резко ограничены.

 

 

 

 

2.4 Рентгенологическая картина повреждений голеностопного сустава.

 

Рентгенологическое исследование при повреждениях голеностопного сустава  часто имеет решающее значение для  правильной диагностики и выбора метода лечения.

Для правильной оценки и  сравнения рентгенографию голеностопного сустава необходимо производить  в строго определенном положении  конечности и в двух проекциях  — прямой и боковой.

В прямой проекции конечность больного располагается таким образом, чтобы бимоллеолярная линия голеностопного сустава была параллельна плоскости пленки. Это положение достигается поворотом стопы кнутри на 30°. В боковой проекции конечность больного рекомендуется укладывать таким образом, чтобы наружный край стопы прилегал к кассете и контур наружной лодыжки не выходил из контура внутренней.

В строении голеностопного сустава отмечаются большие индивидуальные вариации. Это относится к глубине  и направлению малоберцовой вырезки  большеберцовой кости, выраженности ее переднего и заднего бугорков; наружная лодыжка варьирует по толщине  и степени вхождения в малоберцовую вырезку большеберцовой кости; значительно  варьируют длина и ширина лодыжек, высота блока таранной кости, ширина и высота суставной щели голеностопного сустава.

В результате повреждений  голеностопного сустава может образоваться рецидивирующий самовправляющийся подвывих стопы, который на обычных рентгенограммах не диагностируется. Этот подвывих стопы может быть кнаружи — при застарелых разрывах связок межберцового синдесмоза, дельтовидной связки или тех и других связок одновременно, и кнутри — при застарелом разрыве наружных боковых связок,

Биомеханически подвывих стопы можно объяснить следующим образом: в период, когда больная конечность имеет нагрузку при разорванных связках межберцового синдесмоза, внутренней или наружной боковой связках таранная кость в вилке голеностопного сустава смещается и образуется подвывих стопы. Когда же нагрузки на стопу нет, то под действием эластической тяги оставшихся связок и напряжения мышц это смещение склонно самоустраняться.

При чтении рентгенограмм  голеностопного сустава необходимо учитывать возможность наличия  добавочных косточек, расположенных  в области сустава, которые могут  имитировать переломы костных элементов сустава. Это располагающаяся сзади голеностопного сустава. Наличие добавочной косточки создает трудности для дифференциальной диагностики с переломом заднего отростка таранной кости.

При дифференциальной диагностике  следует учитывать, что добавочные косточки в отличие от переломов  имеют округлую форму и четкие контуры. Кроме того, они, как правило, имеются на другой конечности.

При чтении рентгенограмм  голеностопного сустава, кроме оценки состояния костных элементов  сустава, их взаимного положения, следует  большое внимание уделять состоянию  суставного хряща и характеру  суставной щели голеностопного сустава. Так, нечеткость контуров линии суставного хряща при свежих повреждениях голеностопного сустава свидетельствует о его  разрушении.

 

 

 

ГЛАВА 3. Лечение и реабилитация переломов костей голеностопного сустава

 

3.1 Характеристика методов лечения переломов костей лодыжки и голени

 

Переломы костей голеностопа  лечат тремя методами:

- консервативно - вытяжением (если перелом со смещением)  за пяточную кость, накладывая  через 2-3 нед. глухую гипсовую повязку - от основания пальцев до верхней трети бедра;

- наложением аппарата  Г.А.Илизарова;

- оперативная репозиция  с применением фиксаторов костных  отломков. В качестве фиксатора в современной травматологии используются металлические проволоки, ленты, металлические и костные штифты и др. Конечность в послеоперационном период фиксируется гипсовой лонгетой - от основания пальцев до средней трети бедра.

Переломы наружной, внутренней лодыжки, одновременно обеих лодыжек  и с отрывом края большеберцовой кости (так называемый трехлодыжечный перелом) - чаще бывают со смещением и нередко сопровождаются вывихами стопы. При переломах без смещения накладывают гипсовый "сапожок" с каблуком или со стременем - от основания пальцев до коленного сустава. После его высыхания можно ходить при помощи костылей, наступая на стремя или каблук, а также заниматься ЛФК.