Расстройства сна неорганической природы: бессонница, излишняя сонливость, аномальные формы поведения во время сна

Вторичная инсомния является следствием других нарушений сна, депрессий и других психиатрических и соматических заболеваний и состояний.

Немедикаментозная коррекция первичной инсомнии

Многие  психотерапевты используют при лечении  инсомний немедикаментозные методы, которые являются такими же эффективными, как и лекарственная терапия, но часто с лучшими результатами. Снотворные препараты рекомендуют  назначать только при неэффективности немедикаментозных методов коррекции сна. КПТ без поддержки снотворными препаратами обеспечивает улучшение сна на 1-2 года. У пациентов, в том числе, пожилых, получавших только лекарственную терапию, такого устойчивого эффекта не отмечалось. Можно использовать как отдельные методы КПТ, так и их комплекс. Хороший результат может, например, дать даже только соблюдение гигиены сна, в том числе регулярный режим сна, по возможности нахождение человека вне постели до времени отхода ко сну, легкая закуска вечером, ежедневные физические упражнения умеренной интенсивности, приемы релаксационного глубокого дыхания перед сном. Для пожилых и ослабленных людей кроме самого необходимого короткого послеобеденного сна дневная дремота должна быть исключена. В коррекции нарушений сна может быть полезным применение мелатонина.

Когнитивная поведенческая терапия. Несмотря на то, что КПТ весьма эффективна при первичной инсомнии, её широкое применение тормозится рядом факторов. Ощутимым барьером может быть стоимость лечения. Однако более выраженные и продолжительные результаты по сравнению с фармакотерапией, делают КПТ для пациентов более приемлемой и по этому показателю. Кроме того, ни когнитивная терапия, ни КПТ не вызывают привыкания или побочных эффектов, что часто наблюдается при использовании снотворных препаратов.

КПТ кроме  когнитивных стратегий включает в себя обучение пациентов гигиене  сна, стимул-регуляцию, методики ограничения  сна, парадоксального поведения и релаксационную терапию. Обычно проводится 4-8 сеансов длительностью 60-90 мин каждый во время которых пациентов обучают практике хорошего сна, снижению настроенности организма на бодрствование, модифицируют малоэффективные механизмы купирования стрессов, а также изменяют неправильные представления о сне.

По данным Е.И.Рассказовой, гигиена сна у пациентов с инсомнией нарушена в 72,2% случаев, при этом пассивные поведенческие реакции, такие, как самоограничительное поведение, выявлено у 46,8% больных. Самоограничительное поведение не дает желаемого эффекта – представленность дельта-сна снижена, время бодрствования во время сна удлинено, удовлетворенность сном низкая. Обучение активным поведенческим приемам направлено на оптимизацию качества сна путем привития пациенту полезных привычек, связанных со сном, ознакомления с принципами обеспечения хорошего сна. Активные поведенческие реакции (ритуал сна, активные изменения в бодрствовании) позитивно влияют на удовлетворенность сном вне зависимости от тяжести исходных нарушений сна и объективно его улучшают.

Более чем  у 2000 пациентов с хронической  инсомнией в 59 рандомизированных  контролируемых сериях выявлено, что  психологические воздействия в  среднем в 5-часовом курсе КПТ  вызывают достоверные изменения в длительности засыпания и пробуждений после начала сна. Так, длительность засыпания при использовании КПТ уменьшилась на 43% по сравнению с 30% при фармакотерапии, а клинический эффект сохранялся в среднем в течение 6 месяцев. Указывается, что КПТ рекомендуется проводить также при снижении доз снотворных препаратов, при постепенной их отмене. Фармакотерапия же эффективней при необходимости немедленного уменьшения симптомов острой инсомнии.

В рандомизированных  контролируемых сериях доказана эффективность  использования КПТ для лечения  инсомнии у старых людей. При добавлении к техникам КПТ физических упражнений у престарелых пациентов выявлено существенное улучшение параметров сна.

Эффективный курс КПТ обычно относительно короткий, но в ряде случаев требуется проведение повторного курса КПТ. Кроме того, для высоко мотивированных пациентов требуется достаточно времени для проведения детального обследования, объяснения природы воздействия, его необходимости и значительной роли самого пациента в получении позитивного результата терапии, так как КПТ требует больше волевых усилий и затрат времени, чем прием лекарств.

Техники КПТ

Когнитивная терапия. Это психотерапевтический метод, целью которого является разрушение цикла инсомнии, эмоционального дистресса, дисфункциональных убеждений пациентов и дальнейших расстройств сна. Когнитивная терапия включает выявление неверных представлений пациента о сне, замену их более адаптивными, обосновывает их аргументированность. Это может быть наиболее важным при инсомнии у старых людей. Когнитивная терапия направлена также на изменение нереальных установок и ожиданий пациента по оперативной коррекции сна, например, «Я должен спать 8 ч ежедневно», и на неверные, необоснованные утверждения по причине инсомнии. С пациентами проводятся беседы и дискуссии по реальным причинам потребности во сне и её индивидуальным и возрастным особенностям, об инсомнии и её действительным последствиям, а также по стратегиям, созидающим здоровье, обеспечивающим нормальный сон. Кроме того, когнитивная терапия прививает пациентам навыки по предупреждению возвращения нарушений сна после лечения.

Хороший эффект дает также психотерапевтическая отработка в дневное время  воз-никающих перед сном неприятных мыслей и воспоминаний, планов на следующий  день, что затрудняет засыпание.

Обучение гигиене  сна.

Основные принципы гигиены сна:

Следует избегать пить кофе или принимать  кофеин поздно вечером, так как период его полувыведения составляет 4 ч. Тяжелую или обильную пищу нельзя употреблять позже, чем за 2 ч до сна, так как нагрузка на ЖКТ в  ночное время нарушает сон. В послеобеденное время следует минимизировать количество выпиваемой жидкости, чтобы уменьшить  частоту ночных просыпаний для опорожнения  мочевого пузыря. Ежедневные физические нагрузки важны для поддержания  здорового сна, но могут его нарушить, если выполнять их перед сном. Поэтому  важно за 4-5 ч до сна избегать длительных (1,5часа) или интенсивных физических нагрузок.

Если  невозможно уменьшить шум, доносящийся в спальную комнату, следует использовать ушные вкладыши. По утрам желательно, по крайней мере, в течение 30 мин, подвергаться воздействию солнечного света. Безотносительно причин, вызвавших инсомнию, у большинства пациентов отмечается позитивный эффект их направленности на упомянутые гигиенические аспекты достижения хорошего сна, особенно в сочетании с другими техниками КПТ.

Стимул-регуляция. Этот компонент КПТ является наиболее эффективным при инсомнии, даже если применяется только он. Пациентов обучают ассоциировать спальную комнату (или спальное место при её отсутствии) только со сном и сексом. В постели не следует читать, смотреть телевизор, слушать информационные программы по радио, обдумывать итоги дня и планировать дела на будущее и т.п. Пациент должен ложиться в постель только для сна, а не когда просто устал, и вставать не более чем через 15-20 мин после утреннего пробуждения. Желательно не дремать после сна и вставать ежедневно в одно и то же время независимо от длительности ночного сна. В выходные дни также не следует спать дольше, чем в будни. После сна следует сразу перейти в другую комнату. Этот паттерн должен отрабатываться несколько недель, пока не превратится в привычку. Стимул-регуляция способствует сокращению времени засыпания в среднем с 64 до 34 мин.

Парадоксальное поведение – это ещё один метод КПТ, эффективный при лечении инсомнии, направлен на исчезновение страха пациента не заснуть. Пациенту советуют стараться не засыпать так долго, насколько он сможет, но просят выполнять инструкции по гигиене сна.

Релаксационная терапия. Её проведение базируется на предположении, что пациент с инсомнией отличается высоким уровнем физиологического и когнитивного возбуждения в течение дня и ночи. Релаксационная терапия направлена на деактивацию этого гипервозбуждения, на уменьшение длительности бодрствования при нахождении в постели и на уменьшение частоты и длительности просыпаний во время сна. Среди различных релаксационных техник прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка направлены на уменьшение соматического возбуждения, а тренировка воображения, медитация и другие способствуют снижению умственного возбуждения в виде тревоги, навязчивых или «скачущих» мыслей. Релаксационная терапия не применяется, если пациент не напряжен и у него нет проявлений повышенной тревожности.

Хотя  большинство релаксационных процедур достаточно эффективны в лечении  инсомнии, они подходят не всем пациентам. Одни из них дают парадоксальную реакцию  и при тренировках на релаксацию становятся более тревожными. У других 3-4-недельные ежедневные тренировки снижают тревожность и возбуждение, но мало действуют на сон. В этих случаях необходимо применять более  подходящие программы снижения стресса, включающие не только релаксацию, но и  управление временем и тренинг разрешения проблем.

Наряду  с улучшением различных параметров ночного сна при воздействии  КПТ выявлено также позитивное изменение  других важных показателей здоровья – дневной активности, приспособляемости, настроения, психологической комфортности и качества жизни на фоне уменьшения тревожности и депрессии. Субъективно пациенты отмечают также улучшение внимания, памяти и способности сосредоточиться. Таким образом, инсомния – больше чем просто нарушение сна; она затрагивает многие функции, поэтому её немедикаментозное лечение оказывает системное воздействие на организм.

Кроме технологий КПТ для безлекарственного лечения первичной инсомнии используют гипноз, электросон, библиотерапию, музыкотерапию, гидротерапию, ароматерапию, климатотерапию, прослушивание перед засыпание успокаивающих звуков и шумов природы (монотонного шума дождя, леса, морского прибоя, водопада), но эффективность этих методов, по сравнению с КПТ, не получила еще подтверждения в контролируемых исследованиях. Для лечения инсомнии используется также иглоукалывание, при котором в организме вырабатываются эндогенные опиаты (эндорфины и энкефалины), способные нормализовать сон. Установлено, что в результате курсового иглоукалывания укорачивается время засыпания, удлиняется общая продолжительность сна; укорачивается 1-я стадия сна, удлиняются 2-я стадия и периоды дельта-сна [7].

2.2 Излишняя сонливость (гиперсомния)

Определение понятия гиперсомния, как психосоматическое  явление, относится к понятиям расстройств сна, что означает повышенная длительность сна и является одной из важных проблем клинической психологии и медицины. Гиперсомния влияет на психическое состояние человека, его мышление, интеллект, эмоционально-волевую сферу, затем через психическое воздействует на соматическое состояние, вызывая снижение работоспособности и трудоспособности, адаптатационных и резервных возможностей человека вплоть до различных тяжелых заболеваний.

Понятие гиперсомния это термин, определяющий наличие повышенной длительности сна. У здоровых людей величина длительности сна достаточно индивидуальна и колеблется в среднем от 5 до 12 часов в сутки и не является постоянной.

Причины появления гиперсомнии: психофизиологическая гиперсомния, нарколепсия, идиопатическая гиперсомния, различные феномены сна (синдром сонных апноэ, двигательные расстройства во сне), невротические расстройства, посттравматическая гиперсомния, прием лекарственных препаратов, влияющих на деятельность головного мозга, нарушение циркадных ритмов (вызванные сменной работой, транстемпоральными перелетами), инсомния, различные соматические, неврологические, психические заболевания [9].

Повышенная  дневная сонливость может отмечаться у практически здоровых лиц при психофизиологической гиперсомнии, которая характеризуется хорошим ночным сном при недостаточной длительности и проявляется жалобами на дневную сонливость, невыспанность, жалобами астенического круга. Причинами повышенной дневной сонливости могут быть различные стрессы, наличие недостатка ночного сна при повышенной потребности во сне. Специального лечения данный тип расстройств не требует [12]. Создание соответствующих условий для адекватной продолжительности ночного сна, окончание воздействия стрессового фактора приводят к улучшению.

Нарколепсия

В популяции  нарколепсия встречается в 0,05-0,07 процентов. Начало заболеваний колеблется от 2-го до 5-го десятилетия жизни. Чаще встречается у мужчин. Предполагается, что генетическая патология может  служить причиной развития нарколепсии [11].

Проявляется: «императивной» дневной сонливостью, сочетающейся с эпизодами «насильственных» дневных засыпаний; нарушениями ночного сна; гипнагогическими и гипнопомпическими галлюцинациями; приступами катаплексии; катаплексии пробуждения.

Сочетание всех признаков носит название «нарколептическая  пентада». Нарколепсия может проявляться (особенно в начале заболевания) и  одним симптомом, и тогда она  носит название моносимптомная [9]. При моносимптомной нарколепсии с течением времени картина заболевания может изменяться, и к первоначальным жалобам присоединяются другие симптомы нарколепсии.

Повышенная дневная сонливость и императивные эпизоды сна в дневное время, как правило, являются первыми симптомами заболевания. Пациенты с нарколепсией не в состоянии преодолеть собственное желание спать и могут засыпать в разнообразных неподходящих условиях. Поэтому вопрос повышенной дневной сонливости и императивных дневных засыпаний имеет важное социальное значение, особенно для лиц, связанных с производством, требующим внимания. Дневные засыпания могут повторяться несколько раз в день и быть разной продолжительности: от 1-2 секунд до десятков минут. При коротких эпизодах дневного сна вначале происходит постепенное замедление речи, появление дизартрии, за которыми может следовать уменьшение мышечного тонуса мышц шеи и соответственно «падение» головы и полное выключение сознания. Как правило, больные предчувствуют возникновение засыпания и стараются принять позу, удобную для сна. Вероятность появления дневного засыпания увеличивается в состоянии расслабленного бодрствования.