Посттравматические стрессовые расстройства, обзор эмпирических исследований

9. Злоупотребление наркотическими  и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие пациенты, особенно вьетнамские ветераны, употребляют марихуану, алкоголь и (в меньшей степени) другие наркотические вещества. Важно отметить, что среди ветеранов 
— жертв ПТСР существуют еще две большие группы: те, кто принимает только лекарственные препараты, прописанные врачом, и те, кто вообще не принимает ни лекарств ни наркотиков

10. Непрошеные воспоминания. Пожалуй,  это наиболее важный симптом,  дающий право говорить о присутствии  ПТСР. В памяти пациента внезапно  всплывают жуткие, безобразные сцены,  связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать  как во сне, так и во время  бодрствования.

Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», т.е. во время травмирующего события: запах, зрелище, звук, словно бы пришедшие  из той поры. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие  от обычных воспоминаний состоит  в том, что посттравматические “непрошеные  воспоминания” сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха. 
Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: первые, с точностью видеозаписи, передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти пережившего его человека; в снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые из элементов 
(лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в травмирующем событии. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.

11. Галлюцинаторные переживания. Это  особая разновидность непрошеных  воспоминаний о травмирующих  событиях с той разницей, что  при галлюцинаторном переживании  память о случившемся выступает  настолько ярко, что события текущего  момента как бы отходят на  второй план и кажутся менее  реальными, чем воспоминания. В  этом “галлюцинаторном”, отрешенном  состоянии человек ведет себя  так, словно он снова переживает  прошлое травмирующее событие;  он действует, думает и чувствует  так же, как в тот момент, когда  ему пришлось спасать свою  жизнь.

Галлюцинаторные переживания свойственны не всем пациентам: это всего лишь разновидность  непрошеных воспоминаний, для которых  характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности  алкоголя, однако галлюцинаторные переживания  могут появиться у человека и  в трезвом состоянии, а также у того, кто никогда не употребляет наркотических веществ. [11]

12. Бессонница (трудности с засыпанием  и прерывистый сон). Когда человека  посещают ночные кошмары, есть  основания считать, что он сам  невольно противится засыпанию,  и именно в этом причина  его бессонницы: человек боится  заснуть и вновь увидеть это.  Регулярное недосыпание, приводящее  к крайнему нервному истощению,  дополняет картину симптомов  посттравматического стресса. Бессонница  также бывает вызвана высоким  уровнем тревожности, неспособностью  расслабиться, а также непроходящим чувством физической или душевной боли.

13. Мысли о самоубийстве. Пациент  постоянно думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести его к смерти. Когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. 
Когда человек доходит до той грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение, он начинает размышлять о самоубийстве.

14. «Вина выжившего». Чувство вины  из-за того, что выжил в тяжелых  испытаниях, стоивших жизни другим, нередко присуще тем, кто страдает  от 
«эмоциональной глухоты» (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т.д.) со времени травмирующих событий. Многие жертвы ПТСР готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей.

Выводы:

Глава 2. Диагностика и коррекция посттравматического стрессового расстройства

2.1. Методы исследования ПТСР

В мировой психологической  практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик:

1) методики, направленные на измерения признаков и уровня ПТС

- Структурированное клиническое интервью - СКИД (SCID:Structured Clinical Interview for DSM-III-R);

- Шкала для клинической диагностики ПТСР, (CAPS: Clinical – Administered PTSD Scale);  Шкала клинической диагностики CAPS разработана в двух вариантах (Weathers F.W. et al., 1992; Weathers F. W, 1993). Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошлого месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель. Применение методики не только дает возможность оценить по пятибалльной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, но и определить достоверность полученной информации. 
       [9]   Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД) (Structured Clinical Interview for DSM-III-R) для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагносцируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом (Weathers F.W., Litz В.Т., 1994; Blake D.D., 1995). 
          CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Если возможно, желательно использовать шкалу CAPS-1 в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими). Необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома – 1 месяц. С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту (как при определении частоты, так и интенсивности симптома). Это позволит получить максимально корректные оценки. Оценка частоты > 1 и оценка интенсивности > 2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии. Важно подчеркнуть, что критерии С, D и E требуют, чтобы не было проявлений симптома до травмы. Интервьюер должен уточнить, что у пациента манифестация симптомов С, D и E произошла именно после травмы. Если в прошлом месяце состояние пациента соответствовало диагностическим критериям ПТСР, то оно автоматически определяется как удовлетворяющее критериям ПТСР, развившегося в посттравматический период. CAPS-1 был переведен в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии РАН, он применялся в комплексном исследовании ПТСР на разном контингенте, полученные данные приводятся ниже. 
         [30]  Демографические данные групп, обследованных CAPS 
                                                    М SD N М SD N 
          Беженцы «норма» (40)* 39,26 13,86 53 13,54 2,15 53 
          Беженцы с ПТСР (41) 45,00 15,61 7 12,86 2,54 7 
          Ликвидаторы «норма» (110) 40,62 7,97 95 12,26 2.63 86 
          Ликвидаторы с ПТСР (111) 37,14 6,66 22 12,00 2.45 14 
          Ветераны Афганистана «норма» (120) 31,45 6,25 83 11,35 3,04 83 
          Ветераны Афганистана с ПТСР (121) 32.76 6.15 17 11,18 2,94 17 
          Все группы 36,96 9,89 277 12,16 2,79 260 
 
          Обозначения:*– цифрами в скобках дается код группы. 
          М – средние, SD – стандартное отклонение, N – количество обследованных в группе.

 - Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale – revised, IOES-R);

- Миссисипская шкала – военный и гражданский вариант (МS, Mississippi Scale); Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий. В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями  DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 – избегания, 8 –физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическим свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство».[39]

- Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ).

2) Методики, направленные на изучение  психопатологических характеристик

- Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Check List); Методика SCL-90-R или Опросник выраженности психопатологической симптоматики создана Дерогатис (1974 г.). Она содержит 90 пунктов, и ее назначение состоит в том, чтобы оценивать паттерны психологических признаков у психиатрических пациентов и здоровых лиц. Первоначальная версия шкалы, разработанная на основании клинической практики и психометрического анализа, затем была модифицирована и валидизирована в настоящем варианте (1976 г.). Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств: соматизации, обессивности-компульсивности, межличностной  сензитивности, депрессии, тревожности, враждебности, фобической тревожности, паранойяльных тенденций, психотизма и по 3 обобщенным шкалам второго порядка: общий индекс тяжести симптомов, индекс наличного симптоматического дистресса, общее число утвердительных ответов. Индексы второго порядка предложены для того, чтобы иметь возможность  более гибко оценивать психопатологический статус пациента. 
SCL-90-R - инструмент определения актуального, присутствующего на данный момент, психологического симптоматического статуса. Она не является методикой изучения личности (за исключением косвенного анализа), т.е. методикой, выявляющей личностные типы или расстройства личности, которые бы отражались в характерном профиле первичных симптоматических расстройств. При создании теста использовались (насколько это возможно) наиболее доступные для понимания выражения. [36]Вопросы включали в себя простейшие слова, позволяющие сохранить их смысл. 
Методика создавалась для того, чтобы оценить психологический симпоматический статус широкого спектра индивидов, начиная от лиц из группы «нормы» и различных типов пациентов: от больных общего профиля до индивидов с психиатрическими расстройствами. Очевидно, что исключения для применения методики должны составлять явно неграмотные или психотические пациенты, а также пациенты с психической задержкой и в состоянии делирия. Другие, менее очевидные причины, также могут снижать валидность тестирования (например, взрослые с дислексией,  различная степень дебильности). Тестирование может проводиться как однократно,  так и многоразово в различных вариантах.

- Опросник ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ);

- Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI); В настоящее время опросник депрессивности Бека широко применяется в клинико-психологических исследований и в психиатрической практике для оценки интенсивности депрессии. Когда суммарный балл по шкале меньше (это рассматривается как отсутствие депрессивных симптомов, сумма баллов от 10 до 18 характеризуется как «умеренно выраженная депрессия», от 19 до 29 баллов – «критический уровень» и от 30 до 63 баллов – «явно выраженная депрессивная симптоматика». Как показали многочисленные исследования, проведенные на участниках военных действиях уровень депрессивности по шкале Бека у ветеранов с ПТСР был значимо выше, чем ее значения у здоровых испытуемых, вошедших в контрольную группу.  
Несколько исследований были посвящены оценке выраженности депрессивной     симптоматики у пациентов с различными медицинскими диагнозами. Были опубликованы результаты исследований, согласно которым различные группы вопросов обладают способностью дифференцировать выборки психиатрических, соматических больных и нормы. Были предложены две субшкалы для оценки соответствующих симптомов. Первые 13 пунктов составляют когнитивно-аффективную субшкалу, которая предназнач6ена для оценки выраженности депрессии у тех пациентов, вегетативные и соматические симптомы которых могут послужить причиной для завышенной оценки депрессии. Последние 8 пунктов составляют субшкалу, служащую для оценки соматических проявлений депрессии. Показано, что опросник депрессивности Бека в высшей степени эффективен для определения депрессии у героиновых наркоманов. Сравнивая значения по когнитивно-аффективной субшкале между выборками героиновых наркоманов и пациентов с другими психиатрическими диагнозами, можно оценить выраженность депрессии, исключив перекрывающиеся соматические симптомы.  Вероятно, когнитивно-аффективная субшкала может быть также применена и выборке соматических больных, у которых некоторые симптомы, например усталость, могут вносить погрешность в оценку депрессивной симптоматики.[7]

3)Методики для изучения личностных и когнитивных параметров    

- Личностный опросник (адаптированный вариант методики Айзенка) (Eysenk Personality Inventory, EPI);

 - Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS); Опросник переживания террористической угрозы (ОПТУ). Опросник разработан к.п.н., Н.В. Тарабриной в соавторстве с Ю.В.Быховец.[23]

3) Методики для изучения ПТС  у детей:

- Полуструктурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей (ПИВППСД, -разработано А.И.Щепиной и А.В. Макарчук);

 - Опросник структуры темперамента В.М. Русалова (ОСТ);

- Методика прогрессивных матриц Равена (ПМР);

- Детский вариант теста рисуночной фрустрации Розенцвейга (PF-study);

- Опросник Басса – Дарки (ОБД);

- Шкала тревожности Кондаша (ШТ);

- Модифицированный тест самооценки Дембо – Рубинштейн (МТС);

- Рисунок семьи (РС).

[24]«Результаты сравнения данных эмпирического исследования группы «травмированные» и «группы риска» Из всего обследованного контингента были отобраны 6 групп 1) участники боевых действий в Афганистане; 2) ликвидаторы аварии на ЧАЭС, 3) пожарные, 4) беженцы, 5) военнослужащие МВД; 6) онкологические больные (рак молочной железы)

На первом этапе обработки весь контингент был разделен по критерию вероятности переживания травматического  стресса на две группы В первую группу вошли участники боевых действий в Афганистане, ликвидаторы аварии на ЧАЭС, беженцы, онкологические больные (рак молочной железы), во вторую — пожарные и военнослужащие МВД Контингент первой группы — это лица, условно обозначенные как «гравмированные» — (Т), пережившие в анамнезе травматическую ситуацию, связанную с непосредственной угрозой жизни, те ситуации, входящие в регистр травматических по классификации DSM-IY. Контингент второй группы — лица, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации («группы риска»)

Названные группы сравнивались по показателям, полученным с помощью психометрическогокомплекса, направленного на измерение признаков посттравматического стресса, в который входили.Миссисипская шкала (МШ), опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R), опросник Спилбергера-Ханина и опросник Бека Сравнение проводилось по среднему значению итогового показателя МШ с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA)

Группы различаются по ряду параметров, уровень выраженности психопатологической  симптоматики, показатели личностной тревожности и

уровень депрессивности выше в группе «травмированных» (Р<0 001) Данный результат подтверждает предположение о том, что уровень травмированности субъекта тем выше, чем более вероятно его столкновение с воздействием травмирующих стрессоров

На втором этапе анализируемая  выборка была разделена по итоговому  показателю Миссисипской шкалы - МШ на три группы с высоким показателем МШ - «В», со средним - «С» и низким показателем МШ — «Н»

[32]Таблица № 2. Количественное распределение выборки испытуемых в группы по уровню посттравматического стресса (итоговый показатель Миссисипской шкалы)

Выборка Группы по значению Миссисипской шкалы Всего

низкие средние высокие

Ветераны войны в Афганистане 48 53 22 123

Ликвидаторы аварии в Чернобыле 31 46 61 138