Посттравматические стрессовые расстройства, обзор эмпирических исследований

В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ретестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны. Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.[38]

Начало систематических  исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 50–60-м гг. прошедшего века. Число работ по последствиям катастроф, которые выявляют наличие ПТСР, намного меньше, чем количество исследований, проведенных с ветеранами боевых действий. Можно привести данные двух специально организованных исследований, задачей которых было установление представленности ПТСР среди жертв урагана и наводнения.

3. Модели ПТСР

Чрезвычайные (экстремальные) ситуации характеризуются, прежде всего, сверхсильным воздействием на психику  человека, что вызывает у него травматический стресс. Психологические последствия  травматического стресса в крайнем  своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем  как затяжная или отсроченная  реакция на ситуации, сопряженные  с серьезной угрозой для жизни  или здоровья.

Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Конечно, их наличие может способствовать развитию, отражаться в течении или клинической картине ПТСР, однако последнее может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Следует подчеркнуть, что, во-первых, ПТСР – это одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса и, во-вторых, данные многочисленных исследований говорят о том, что ПТСР возникает приблизительно у 20% лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения). [24]Люди, страдающие ПТСР, могут обращаться к врачам различного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровождаются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания и пр.), так и психосоматическими нарушениями. В психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия или насилие и т. д.) безусловно, учитывается, хотя общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений[40]. Главным является то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности. Важными характеристиками тяжелого психотравмирующего фактора являются неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события и длительность воздействия, а также повторяемость в течение жизни.

Согласно клинической  типологии и классификации посттравматического  стрессового расстройства (ПТСР)»  в эту группу расстройств отнесены затяжные патологические состояния  у военнослужащих, ветеранов войны, бывших депортированных и экс-военнопленных после кратковременного или длительного экстремального воздействия.[23]

[10,31,19,37]В рамках посттравматической патологии большинство авторов выделяют три основные группы симптомов: 1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания, фобичecкoe избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической); 2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности); 3) черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь) (Horowitz et al., 1980). Среди невротических и патохарактерологических синдромов выделены характерные для ПТСР состояния: «солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»), флэшбэк-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых» событиях), проявления «комбатантной» психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей при замкнутости и подозрительности), синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса, психической вялости и стремления к покою), посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции). Эти состояния обладают определенной динамикой, в частности – посттравматическая симптоматика с возрастом может не только не ослабевать, а становиться все более выраженной.[15]

В настоящее время термин ПТСР все чаще используется применительно  к последствиям катастроф мирного  времени, таких, как природные (климатические, сейсмические), экологические и техногенные  катаклизмы; пожары; террористические действия; присутствие при насильственной смерти других в случае разбойного нападения; несчастные случаи, в т.ч. при транспортных и производственных авариях; сексуальное насилие; манифестирование угрожающих жизни заболеваний; семейные драмы.[12]

Средние показатели частоты  ПТСР в условиях военного времени (15–30%) не совпадают с общими данными  о распространенности ПТСР после  тяжелого стресса в мирное время (0,5– 1,2%), но для некоторых групп  оказываются вполне сравнимы: высокие  показатели распространенности ПТСР отмечаются у жертв преступлений (15–50%).[33]

4. Типы травматических ситуаций [23]

Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие.

Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская  стрельба.

1. Единичное воздействие,  несущее угрозу и требующее  превосходящих возможности индивида  механизмов совладания.

2. Изолированное, довольно  редкое травматическое переживание.

3. Неожиданное, внезапное  событие.

4. Событие оставляет неизгладимый  след в психике индивида (индивид  часто видит сны, в которых  присутствуют те или иные аспекты  события), следы в памяти носят  более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.

5. Такое событие с большой  степенью вероятности приводит  к возникновению типичных симптомов  ПТСР: к навязчивой мыслительной  деятельности, связанной с событием, к симптомам избегания и высокой  физиологической реактивности.

6. При таком событии  с большой степенью вероятности  проявляется классическое повторное  переживание травматического опыта.

7. Быстрое восстановление  нормального функционирования редко  и маловероятно.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие.

Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия. -

1. Вариативность, множественность,  пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость.

2. Более вероятно, что  ситуация носит умышленный характер.

3. Сначала переживается  как травма типа 1, но по мере  того как травматическое событие  повторяется, жертва переживает  страх повторения травмы.

4. Чувство беспомощности  в предотвращении травмы.

5. Для воспоминания о такого рода событии характерна неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.

6. Результатом воздействия  травмы типа 2 может стать изменение  Я-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки.

7. Высокая вероятность  возникновения долгосрочных проблем  личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта.

8. Диссоциация, отрицание,  «онемение», отстраненность, злоупотребление  алкоголем и другими психоактивными веществами как попытка защититься от непереносимых переживаний.

9. Такая ситуация приводит  к так называемому комплексному  ПТСР, или расстройству, обусловленному  воздействием экстремального стрессора.

Вероятность того, что стрессор вызовет расстройство, зависит от его внезапности, непредсказуемости, длительности повторяемости и умышленности (т.е. травма намеренно нанесена другими  людьми), от физического ущерба, который  он наносит жертве или ее близким, от того, насколько он угрожает жизни, способствует изоляции, вступает в  конфликт с представлением о своем  Я, физически или психологически унижает достоинство или наносит  ущерб сообществу, к которому принадлежит жертва, или его системе поддержки. Тем не менее ни один из стрессоров не способен вызывать ПТСР у всех людей поголовно, и наоборот, некоторые, на первый взгляд – умеренно травматичные события (вроде потери работы, несчастного случая, болезни или развода) иногда могут привести к развитию ПТСР. В настоящее время, например, неизвестно, как определить травмирующую способность небольшого стрессора, если он длится в течение нескольких недель, и оценить, будет ли она иной, если его воздействие продолжается в течение нескольких месяцев или лет. Точно так же восприятие травматичности события очень индивидуально и подчас целиком зависит от какой-то мелкой подробности, к которой данный человек имеет идиосинкразию. В настоящее время единственным бесспорным выводом, к которому приходят все исследователи в этой области, является то, что в некоторых случаях для развития симптомов ПТСР индивидуальное восприятие стрессора как травмирующего фактора не менее важно, чем его «объективная» стрессогенность.

Не менее существенное значение для развития и течения  ПТСР имеют и посттравматические факторы, но в настоящее время  эта область исследована гораздо  меньше. В некоторых случаях то, что происходит с человеком после  травмы, воздействует на него даже сильнее, чем сама травма. Можно выделить факторы, которые способствуют профилактике развития ПТСР и смягчают его течение, к таковым относится: немедленно начатая терапия, дающая возможность активно делиться своими переживаниями; ранняя и долгосрочная социальная поддержка; восстановление чувства принадлежности к обществу (если оно было потеряно) и безопасности; участие в терапевтической работе с подобными жертвами травмы; отсутствие повторной травматизации; избегание деятельности, которая прерывает или нарушает ход терапии (например, длительное участие в правовых действиях, которые подспудно поощряют роль больного/ жертвы и снижают значимость терапии).

5. Симптоматика ПТСР и её проявления

Когда у человека нет возможности разрядить  внутреннее напряжение, его тело и  психика находят способ как-то примениться  к этому напряжению. В этом, в  принципе, и состоит механизм посттравматического  стресса. Его симптомы - которые в комплексе выглядят как психическое отклонение - на самом деле не что иное, как глубоко укоренившиеся способы поведения, связанные с экстремальными событиями в прошлом. При ПТСР наблюдаются следующие клинические симптомы.

1. Немотивированная бдительность. Человек  пристально следит за всем, что  происходит вокруг, словно ему  постоянно угрожает опасность.

2. «Взрывная» реакция. При малейшей  неожиданности человек делает  стремительные движения (бросается  на землю при звуке низко  пролетающего вертолета, резко  оборачивается и принимает боевую  позу, когда кто-то приближается  к нему из-за спины).

3. Притупленность эмоций. Бывает, что  человек полностью или частично  утратил способность к эмоциональным  проявлениям. Ему трудно устанавливать  близкие и дружеские связи  с окружающими, ему недоступны  радость, любовь, творческий подъем, игривость и спонтанность.

4. Агрессивность. Стремление решать  проблемы с помощью грубой  силы. 
Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. 
Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.

5. Нарушения памяти и концентрации  внимания. Человек испытывает трудности,  когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, такие трудности возникают при определенных обстоятельствах. В некоторые моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек уже не в силах сосредоточиться.

6. Депрессия. В состоянии посттравматического  стресса депрессия достигает  самых темных и беспросветных  глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно  и бесполезно. Этому чувству депрессии  сопутствуют нервное истощение,  апатия и отрицательное отношение  к жизни.

7. Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, “параноидальные” явления - например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях 
(постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

8. Приступы ярости. Не приливы умеренного  гнева, а именно взрывы ярости, по силе подобные извержению  вулкана. Многие пациенты сообщают, что такие приступы чаще возникают  под действием наркотических  веществ, особенно алкоголя. Однако  бывают и в отсутствие алкоголя  или наркотиков, так что было  бы неверно считать опьянение  главной причиной этих явлений.