Нейропсихология детского возраста

      20.Методологические проблемы использования понятия «минимальная мозговая  дисфункция» (ММД).

Для объяснения причин отклонений в психическом  развитии при отсутствии видимых  органических причин также используется термин - «минимальная мозговая дисфункция». В настоящее время минимальные мозговые дисфункции рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. Поскольку высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, то считается, что минимальные мозговые дисфункции могут отражать поражение различных мозговых зон.

    При минимальных мозговых дисфункциях  наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих определенные психические функции  и виды высшей психической деятельности. Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Деноффом в 1959 году, для обозначения нарушений в работе мозга, которые приводят к появлению симптомов, связанных с трудностью обучения в школе, трудностью у ребенка с контролем собственной активности и поведения в целом.

    Термин  ММД был официально рекомендован к применению на специальной конференции  по детской неврологии в Оксфорде в 1962 году.

    Перечень  состояний, обусловленных минимальными мозговыми дисфункциями (по классификации  МКБ-10: Расстройства развития речи,  Расстройства развития школьных навыков: дисграфия, дислексия, дискалькулия, Расстройства развития двигательных функций: диспраксия, Синдром дефицита внимания с гипреактивностью, Нарушения поведения.

    ММД это функциональное, а не органическое нарушение. Признаки: дизлалия, батаризм, брадилалия, разбалансированность внимания, снижение концентрации по Шульте и корректурной пробе, гиперактивность, моторная неловкость, плаксивость, повышенная аффективность, снижение произвольности.

    21. Отклонения в психическом развитии, не связанные с диагностированной органической патологией мозга: иррегулярность психического развития.

    Непатологические  отклонения психического развития обусловливаются  разными причинами и проявляются  в разных формах.

    Первая  из них — это отклонения, возникающие в связи с замедленными темпами формирования (отставание от возрастных нормативов) психических функциональных систем. Такое отставание может быть обусловлено индивидуальными особенностями созревания мозга или недостаточным стимулирующим действием средовых факторов.

    Вторая  форма — это отклонения, возникающие  в связи с изменениями в  структуре функциональных систем. Такие  изменения могут быть результатом  спонтанных или направленных компенсаторных перестроек. Компенсаторные процессы возникают при повреждениях и направлены на оптимизацию работы функциональных систем мозга. В определенных случаях, при наличии минимальных мозговых повреждений или дисфункций, проявившихся в раннем онтогенезе, такие перестройки могут оказаться успешными.

    Наличие успешной компенсации может означать, что в состоянии психических функций нет выраженных отклонений, которые можно назвать патологическими. В то же время те перестройки, которые произошли в структуре функций (по сравнению с нормативным состоянием), могут изменить их продуктивность.

    Непатологические  отклонения психического развития, таким  образом, могут быть объяснены с  позиций системогенеза работой  либо отстающих в формировании, либо компенсаторно измененных функциональных систем.

    С нейропсихологической точки зрения формирование психических функциональных систем у детей группы риска означает, что генез психологических функциональных систем проходит на фоне измененного или задерживающегося (по сравнению с нормой) созревания мозга.

     Целесообразно выделить в отдельную группу детей с рассмотренными формами генеза функциональных систем. Эта группа может быть отнесена к тому сегменту нопуляционной шкалы, который расположен между нормой и патологией. Отклонения в формировании психических функций у данных детей были обозначены как «иррегулярность психического развития» (ИПР).

    Смысл, вкладываемый в термин «иррегулярность», означает отклонение от нормы, неподчиненность определенному порядку, неравномерность, возникающую в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка.

    Введение понятия ИПР также позволяет отделить рассматриваемые отклонения в развитии и поведении от других нарушений, которые обозначаются сходным термином «отклоняющее поведение».

    22.  Описание отклонений психического развития с использованием принципов синдромного анализа.

    Для исследования индивидуальных различий необходимы методы, которые были бы обращены одновременно и к биологической  и психической составляющей развития. К таким методам относится  нейропсихологический синдромный анализ.

    Обнаруживаемый  при нейропсихологическом обследовании дефицит в выполнении заданий позволяет при помощи синдромного анализа установить его связь с работой той или иной мозговой зоны и соотнести его с тем или иным синдромом, характеризующим развитие психических функций.

    Особое  значение для понимания механизмов, лежащих в основе формирования психических процессов в дифференциальной нейропсихологии детского возраста, приобретает сравнительный метод анализа данных нейропсихологического обследования. Он предполагает сравнение результатов обследования ребенка со средними результатами одновозрастной популяции и результатами взрослого человека, сравнение результатов обследования, полученных у детей разных возрастных групп. 

    29 Общая характеристика процедуры нейропсихологического обследования детей.

    В целом, можно выделить три основные методологические процедуры, используемые в нейропсихологическом исследовании детей.

    1. Факторный анализ — поиск и  определение нейропсихологических  факторов. Направлен на оценку  содержания психических процессов, порождаемого нервными механизмами, локализующимися в разных отделах мозга.

    2.Синдромпый анализ — описание нейропсихологических синдромов, симптомокомплексов. Направлен на оценку наличия взаимосвязи по определенному фактору разных психических функций.

    3.Метасиндромный анализ — описание закономерных сочетаний нещюиспхологпческих синдромов. Направлен на оценку факторного состава разных видов деятельности, поведения. 

    30. Характеристика отечественных нейропсихологических методов обследования детей.

 Л. С. Выготский, рассматривая разные варианты диагностики, выделяет основные ее виды.

1. Нормативная возрастная диагностика — выяснение с помощью возрастных норм данного состояния развития, характеризуемого как со стороны созревшего, так и несозревшего процесса.
2. Клиническая диагностика — диагностика, стремящаяся к определению внутреннего состояния развития, обнаруживающегося во внешних признаках.
3. Симптоматическая диагностика — изучение симптомокомплек-сов детского развития как внешних признаков.

 Он полагает, что наиболее адекватной для работы с детьми является научная диагностика, основной принцип которой заключается в переходе от симптоматической к клинической

 Последнему принципу полностью удовлетворяет нейропсихологическая диагностика, разработанная в рамках теории системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурия, в ходе которой устанавливается взаимосвязь симптомокомплексов с порождающей их причиной.

 Можно выделить два варианта интерпретации данных нейропсихологической диагностики при тестировании детей — прямой, связанный с проведением синдромного анализа получаемых в обследовании результатов, и сравнительный, связанный с сопоставлением полученных результатов и возрастных нормативов выполнения заданий.

 Первый из них предполагает проведение общего нейропсихологического обследования детей и выявление характера конкретных нарушений психических функций при определенной локализации мозгового поражения. Этот вариант диагностики направлен в первую очередь на описание нейропсихологических синдромов, симптомокомплексов, характерных для повреждения или дисфункции тех или иных участков мозга в разные возрастные периоды, на поиск нейропсихологического фактора, характеризующего наличие конкретного повреждения мозга и первичное расстройство того или иного психического процесса.

 Особое значение для интерпретации результатов обследования и понимания механизмов, лежащих в основе психических процессов у детей, приобретает сравнительный метод анализа данных нейропсихологического тестирования. Он предполагает сравнение результатов обследования:

а) конкретного ребенка и соответствующей возрастной группы;

б) полученных у детей разных возрастных групп;

в) ребенка и взрослого человека.

 В первом случае применяемый сравнительный анализ позволяет сделать заключение о состоянии психических функций у конкретного ребенка в соответствии с возрастной нормой.

 Во втором случае — сделать выводы о возрастной динамике изменений, как в структуре психических функций, так и в функциональных возможностях различных участков мозга.

 В третьем случае анализ различий в продуктивности и качестве выполнения однотипных заданий между взрослым и ребенком позволяет выяснить вопрос о степени сформированное и специфике формирования тех или иных психических процессов.

Методики нейропсихологического обследования 
детей

 Существует ряд требований к методикам, используемым в работе с детьми. В частности:

• в них должна учитываться возрастная доступность процедуры тестирования. В каждом конкретном случае набор заданий, предъявляемых ребенку, должен соответствовать его «умственному возрасту», а их выполнение в минимальной степени зависеть от интеллектуальных возможностей ребенка;
• задания, включаемые в обследование, должны охватывать основные категории высших психических функций, но при этом продолжительность обследования должна быть краткой, доступной ребенку;

• необходимо наличие возрастных нормативов выполнения заданий. 
 

    31. Характеристика зарубежных методов нейропсихологического обследования детей.

Согласно подходу, принятому в США, нейропсихологическое обследование ребенка обязательно включает в себя детальное обследование каждой из нижеследующих психических функций: общий интеллект;школьная успеваемость;речевые процессы;зрительно-простраственные функции, сенсомоторный гнозис;праксис; внимание; память; научение; абстрактное мышление.

 Фиксированные батареи тестов

Фиксированные батареи нейропсихологических тестов ориентированы на оценку функций головного мозга посредством использования инвариантного набора методик, для которого существуют валидные нормы. Используемый набор тестов не привязан ни к особенностям определенного пациента, ни к конкретной клинической гипотезе. Напротив, идея заключается в том, чтобы провести как можно больше методик с каждым отдельным пациентом. При этом, существующие стандартизированные базы данных позволяют выделить и сравнивать между собой различные нозологические группы.

  Наиболее распространенными примерами данного подхода, направленными на исследование детей, считаются HRNB (Нейропсихологическая батарея Халстед — Рейтан) и  (LNNB-CR).

 Существует две версии батареи Халстед-Рейтан для детей: одна из них — Reitan-Indiana Neuropsychological Test Battery for Children — разработана для обследования детей от 5 до 8 лет, другая — Halstead Neuropsychological Test Battery for Children — для 9-14 лет. Для удобства, однако, обе батареи обычно называют HRNB — для детей младшего и старшего возраста соответственно.. В подавляющем большинстве случаев, наряду со специфически нейропсихологическими методиками, проводятся тесты интеллекта Д. Векслера