Направления психотерапевтической и коррекционной работы при неврозах у подростков

     В том случае, когда страхи наблюдаются  у детей дошкольного возраста преимущественно в ночное время, их не следует рассматривать как болезненное состояние. Но если они сохраняют максимальную частоту, приобретают длительный характер ведущего признака, то речь уже идет о неврозе страха и тревожного ожидания.

     Невроз  возникает либо остро, внезапно, при наличии очевидной и безусловной психической травматизации, когда окружающие ребенка и сам ребенок отдают себе отчет в причине его возникновения. При этом наблюдается:

     • непродолжительная заторможенность, ребенок пуглив;

     • прячется в угол;

     • вскрикивает при неожиданном шуме, стуке;

     • суетлив, беспокоен;

     • озирается по сторонам.

     Иногда  невроз возникает постепенно и незаметно, исподволь, как бы без внешнего повода. Ни ребенок, ни окружающие его лица не могут назвать причину невроза. В данном случае важную роль играет неправильное воспитание, неуспеваемость в школе, нарушение сна. После незначительной заторможенности появляются:

     • рассеянность;

     • капризно-раздражительное настроение;

     • повышенная утомляемость;

     • лабильный пульс:

     • пугливость.

     Невротические страхи не являются какими-либо принципиально новыми видами страха. Главное в качественном характере: аффективное заострение: боязни смерти, нападения, огня, пожара, страшных снов, болезни (у девочек), стихии (у мальчиков). Все эти страхи имеют выраженный и устойчивый, а не просто возрастной характер и представляют собой отражение лежащего в их основе страха смерти.

     Работа  психолога-практика с фобиями клиентов представляет большую сложность, так  как основу патологических страхов  составляет глубоко скрытая тревожность. Сущность механизма формирования фобий заключается в смещении тревожности от первичной ситуации или объекта, вызвавших беспокойство на другую ситуацию или объект. Человек начинает бояться вещей, которые являются лишь заместителями объектов первичного беспокойства. Такое смещение происходит вследствие неразрешимых внутренних конфликтов.

     Пример: «Шестилетний мальчик отказывался есть, несмотря на все уговоры воспитателей, с трудом глотал и принимал только жидкую пищу. В беседе производил впечатление запуганного, не реагирующего на замечания сразу и в то же время крайне подвижного и суетливого ребенка. Страх у него развился после того, как он поперхнулся косточкой. Прямо он не говорил, что боится умереть, но об этом свидетельствовали отказ от твердой пищи да и беспокойное поведение в целом. Почему же мальчик из столь банального события сделал такую драму? О его эмоциональной чувствительности и впечатлительности было известно всем окружающим. Но никто не догадывался, что незадолго до случая с косточкой он сделал волнующее открытие о своей рано или поздно неизбежной смерти. Но одного этого было бы недостаточно для развития невроза страха. Два года назад мать сама подавились косточкой и страдала какое-то время от затрудненного дыхания, обследовалась у различных врачей. Сын был свидетелем разговоров о предполагаемой опухоли и видел тревогу матери. Было ему в то время 4 года, но он очень любил мать, разделял многие ее переживания. Когда с ним произошло подобное, он испугался вдвойне, вспомнив то, что было с матерью. А она, еще полностью не оправившись от страха своей смерти, испугалась еще больше. Вот почему произошла стойкая фиксация страха у мальчика, и он в результате охватившего его острого чувства беспокойства стал отличаться от сверстников».

     Консультант-психолог не должен проявлять поспешность в интерпретировании внутренних конфликтов клиента на основании его конкретной фобии. За одной и той же фобией у разных людей могут скрываться разные конфликты.

     Стержнем  невротического поведения с преобладанием  фобий является усиленное избегание тревоги, стремление обойти породивший ее конфликт. Поэтому клиент нередко спокойно говорит о своем страхе, но отрицает существование любых внутренних конфликтов, связанных с этим страхом. Консультант должен быть готов к такому поведению. Попытки избежать обсуждения конфликта могут проявиться самыми разнообразными способами. Обычно клиенты крайне осторожны в отношениях с консультантом. Они склонны сопротивляться стремлению консультанта говорить о вещах, провоцирующих тревожность. Сопротивление опять же принимает разные формы. Клиент забывает детали предыстории своих проблем, которые проливают свет на суть психологического конфликта. Например, возникновение фобии как-то связано с изменениями жизни клиента, системы отношений его личности, но клиент об этом даже не упоминает, хотя такая информация существенна для понимания природы фобии. Возможно вообще избегание разговора о себе.

     Консультант должен иметь в виду эти типичные черты поведения клиентов с фобиями. Взрослые клиенты часто занимаются самолечением, покупают медицинские книги, стремятся испробовать всевозможные методы лечения, однако избегают непосредственного обращения к своим внутренним конфликтам. Консультанту-психологу важно разобраться, почему клиент это делает.

     Для коррекции и психотерапии страхов у детей можно использовать метод десенсибилизации (поведенческая психотерапия).

     Метод десенсибилизации

     Метод десенсибилизации был предложен  Д. Вольпом.

     Десенсибилизацию  можно рассматривать как вариант  метода поэтапных изменений, который используется при работе с отрицательными эмоциональными состояниями, в первую очередь с явлениями тревожного ряда, страхами (фобиями).

     Десенсибилизация  предусматривает систематическое  движение по иерархии вызывающих тревогу  ситуаций, от наименее к наиболее стрессогенным ситуациям. Вторым механизмом обеспечивающим действенность этого метода, является сочетание вызывающих тревогу стимулов с переживанием релаксации и удовольствия, которые в определенной степени не совместимы с чувством страха. Смысл коррекции заключается в продвижении через серию небольших тщательно градуированных шагов, допускающих у ребенка лишь легкое состояние волнения. Каждый раз, когда ребенок продвигается на один шаг и оказывается в чуть более страшной для него ситуации, ему оказывается, определенная помощь, которая направлена на уменьшение возникшей тревоги.

     Последовательность  предметов и ситуаций, вызывающих тревожные опасения, воспроизводится  и отрабатывается до тех пор, пока ребенок не становится в состоянии  пройти все эти шаги, не испытывая  тревоги. Очень важно, чтобы тревога удерживалась на минимуме. Главная идея заключается в замещении тревожных реакций в ситуации, вызывающей страх и тревогу на релаксацию (расслабление).

     Десенсибилизация  может проводиться в двух вариантах:

     1. Ситуации, вызывающие страх и  тревогу, предъявляются в реальной жизни, (in vivo). Примером такой работы может быть работа с Мартином, описанная Раттером, испытывающим страх перед собаками. Его проблема носила обособленный характер и причины ее возникновения были связаны с неблагоприятным опытом общения с этими животными. У Мартина совсем не вызывали тревоги изображения собак. Легкое напряжение вызывали маленькие пушистые животные. При виде же любой живой собаки у мальчика возникало сильное беспокойство, которое достигало своего пика, если животное было большим и быстро двигаясь, приближалось к ребенку. При работе с Мартином использовался метод систематической десенсибилизации, который заключался в том, что ему показывали живых животных, размер и сходство с собаками которых постепенно возрастали. Это были морские свинки, крысы, кролики, обезьяны, овцы, козы. В каждом случае для уменьшения тревоги использовался либо шоколад, либо поглаживание животного. Во время пятой из ежедневных встреч ребенку показали маленькую послушную собаку, постепенное приближение к которой подбадривалось терапевтом. В более поздних занятиях использовались маленькие живые собачки, а в последних – большие псы. Сначала собаки находились на поводке, который держал знакомый взрослый, потом их спускали с поводка, а затем за поводок их держал уже сам Мартин.

     2. Работа может проводиться с  мысленными представлениями, когда  ребенку предлагается как можно  более четко представит образ  (картинку) той ситуации, которая  вызывает напряженность. Ребенку  предлагают закрыть глаза, расслабиться  и представить себе ситуацию или предмет, находящийся на нижней ступени иерархии тревоги. Как только у него возникает чувство тревоги, психолог предлагает ему прекратить мысленное представление и расслабиться. При проведении этой процедуры психолог должен быть уверен в том, что ребенок находится в состоянии релаксации, иначе эта работа может дать противоположный результат. Поэтому предварительно необходимо обучить ребенка приемам быстрого и эффективного расслабления (аутогенная тренировка).

     Как уже говорилось, необходимым элементом при работе по этому методу является обязательное переживание ребенком удовольствия или релаксации. Мощным источником положительных эмоций может быть игровая ситуация. Поэтому моделирование страшной для ребенка ситуации в игре может иметь психотерапевтический эффект но механизму десенсибилизации.

     При составлении пошаговой программы  работы с ситуациями, вызывающими  тревогу, можно использовать в качестве этапов указанные выше формы моделирования  ситуации: мысленное представление, проигрывание, столкновение с такой ситуацией в реальной жизни.

     Чистяковой М.И. описана работа с Пашей, испытывающим страх темноты. При попытке подвести его к двери в темную комнату он давал яркую вегетативную реакцию: появлялась бледность, дрожь, задержка дыхания. Для Паши была намечена пятиступенчатая программа по преодолению страха перед темнотой. Сначала он в присутствии детей в детском саду в ярко освещенном зале воображал себя одиноко сидящим в темной комнате. На следующем занятии он участвовал в сюжетно-ролевой игре «В темной норе», по ходу которой два друга, Утенок и Зайчонок попались в лапы к хитрой Лисе, которая заманила их в свою нору. Мальчик играл роль робкого Утенка. При повторении игры Паша был назначен на роль смелого Зайчонка, который не плакал, как Утенок, а искал выход из ситуации. На третьем занятии мальчик исполнял роль пугающего в этюде «Ночные звуки». Паша непривычно растормозился, стал очень громко кричать (как сова) и энергично раскачиваться (как дерево в бурю). Когда он полностью перевоплотился в игровой образ, его отправили за дверь в темный коридорчик перед залом, где он должен был ждать музыкального сигнала, а дети в зале оживленно договаривались, как они его будут пугать, когда он войдет. Мальчик настолько был поглощен происходящим в зале, что не осознал того, что ему пришлось несколько минут стоять в полной темноте за дверью. В ходе дальнейшей работы Паша назначался на эту роль несколько раз и время его пребывания в темном коридорчике каждый раз увеличивалось.

     Профилактика, психотерапия и психокоррекция неврозов

     Профилактика  психогенных заболеваний заключается  в создании условий среды, снижающих  возможность травматизации психики. Улучшение условий среды, трудовое воспитание, закаливание, надзор за здоровьем  учащихся в учебно-воспитательных учреждениях, психологическое просвещение, вооружающее родителей пониманием особенностей психического развития детей, правильный режим, чередование учебной, нагрузки и отдыха, а также привитие инициативы и самостоятельности – все это мероприятия, препятствующие развитию психогенных заболеваний. В абсолютном большинстве случаев неврозы излечимы благодаря лечебно-психологическими и психолого-педагогическим мероприятиям и потенциальным возможностям детского организма.

     Коррекция психогенного заболевание предусматривает, в первую очередь, устранение факторов, травмирующих больного. Такие больные обычно нуждаются с начала в лечении в специальном психоневрологическом учреждении, а затем в длительной психологической реабилитации.

     Лечение неврозов представляет значительные трудности, так как наряду с психической травматизацией (иногда не совсем выраженной), которую необходимо выявить, наблюдается соматическое истощение, при котором показано общеукрепляющее лечение. Профилактика неврозов заключается в специальной тренинговой работе.

     С физиологической точки зрения процесс  обучения и воспитания является прежде всего процессом образования  условных связей, стереотипов и навыков. Он обеспечивает тренировку нервных  процессов. Необходимо формирование целенаправленной активности, выдержки и самообладания, обеспечивающих устойчивость и сопротивляемость организма воздействию психогенных факторов.

     Сочетание занятий по общеобразовательным  предметам с производственным обучением, воспитание трудолюбия, чувства долга, борьба с тепличной обстановкой, эгоизмом, тенденцией к превосходству над другими являются факторами, тонизирующими кору больших полушарий головного мозга, препятствующими развитию неврозов. Чрезмерное внимание, постоянная тревога о ребенке, выполнение всех его желаний и капризных побуждений лишают ребенка самостоятельности, снижают выдержку и культивируют в нем черты эгоцентризма. Вредно, разумеется, и недооценивать интересы ребенка, имеющего свой собственный внутренний мир, игнорирование которого может привести к ощущению заброшенности, одиночества. Уделяя ребенку внимание, родители, воспитатели не должны идти на поводу всех его желаний.

     При лечении неврозов необходимо выяснить их причину и попытаться ее устранить. Давая заболевшему рекомендации, не следует фиксировать его внимание на наблюдающихся у него психопатологических проявлениях. Применяются методы психотерапии, направленные на восстановление силы корковых процессов, выработку новых и торможение старых связей, устранение очага инертного застойного возбуждения и др. Большое значение в лечении имеют покой, длительный сон, пребывание в психоневрологическом стационаре, школе санаторного типа или санатории. Подход к больным неврозом должен быть строго индивидуальным. Если, например, при неврастении основными в лечении являются отдых, покой, то при некоторых других формах невроза он применяется как вспомогательный метод лечения и в ряде случаев становится даже нежелательным, тогда детей, подростков включают в активную групповую деятельность.