Противоречия клинического мышления

Содержание

 

Введение………………………………………………………………3

Глава 1. Определение понятия «клиническое мышление» ......4

Глава 2. Проблема формирования клинического мышления у студентов  и молодых врачей………………………………………………..…7

Глава 3. Требования, необходимые  для формирования клинического мышления……………………………………………………………11

Глава 4. Противоречия клинического мышления…………….14

Вывод…………………………………………………………………20

Список использованной литературы…………………………….21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Мышление определяется как опосредованное и обобщенное познание предметов  и явлений реальной действительности в их общих и существенных признаках  и свойствах, в их связи и отношениях, а также на основе полученных обобщенных знаний [2, 3]. Мышление как общечеловеческое свойство сформировалось в процессе общественно-исторической практики и развивается под влиянием профессиональных знаний, личных особенностей индивидуума и опыта [8]. Профессиональная деятельность врача накладывает определенный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенности, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы, придавая мышлению признаки некоторой ограниченности [1]. Правда, в этом случае сказывается не только своеобразие мышления, но и недостаток знаний, что не всегда осознается специалистом.

Важнейшая задача медицинского образования  — формирование и развитие у будущего врача клинического мышления. Противники использования понятия «клиническое мышление» опасаются преувеличения  специфичности мышления врача, недооценки общих законов мышления, раскрываемых философией и логикой. Опасность  подчеркивания исключительности мышления врача на почве узкого профессионализма действительно имеется. Однако это  не может служить поводом для  отрицания существования клинического мышления и употребления соответствующего понятия. Уже тот факт, что термин «клиническое мышление» часто употребляется  специалистами, свидетельствует о  том, что он отражает важный аспект практической деятельности врача.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1. Определение понятия  «клиническое мышление»

Специфичность клинического мышления требует особых путей его формирования. Теоретическая подготовка сама по себе не может решить этой задачи. Основа подготовки практического врача  – клиника. В узком смысле клиника (от греч. kliné – кровать, ложе) есть больница, где учатся будущие врачи. В широком смысле клиникой называют область медицины, занимающуюся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний. С этим обстоятельством и связано возникновение понятия «клиническое мышление». Существует определенная разница в смысловом значении терминов «клиническое» и «врачебное» мышление. Между тем их иногда используют как синонимы. Неправомерность этого особенно чувствуют клиницисты. Человек, получивший диплом врача, но не занимающийся лечебной практикой, оказывается в весьма трудном положении у постели больного. И это нельзя отнести на счет недостатка знаний. Многие врачи–«теоретики» весьма эрудированны, однако отсутствие клинического мышления, развивающегося на базе клинической практики, мешает им устанавливать взаимосвязи между различными проявлениями заболевания.

Следует подчеркнуть, что клиническое  мышление как процесс почти не изучено. Исследование различных сторон клинического мышления, его эмпирических и теоретических основ, логической структуры, вероятно, требует применения достижений философии, психологии, логики и других наук. Изучение особенностей клинического мышления позволило бы разработать научные рекомендации о путях и методах его формирования у будущих врачей. Не секрет, что  высшая медицинская школа до сих  пор решает эту задачу эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования предъявляет к интеллекту деятельность практического врача, какие качества ума необходимо развивать и как это делать.

Определить понятие «клиническое мышление» довольно трудно. Обсуждая вопросы мышления врача, авторы, как  правило, ограничиваются диагностикой. Понятно, что овладение искусством диагностики во многом формирует  клинициста, но не исчерпывает его  задач. Между тем об этом редко  говорится с достаточной четкостью. Трудность определения обычно приводит к попыткам дать более или менее  общую характеристику клинического мышления [9]. В общей форме о клиническом мышлении высказывается М.П. Кончаловский: «Преподаватель должен дать студенту определенный запас прочно установленных теоретических сведений, научить его умению, приложить эти сведения к больному человеку и при этом всегда рассуждать, то есть логически, клинически, диалектически мыслить».

М.П. Кончаловский одним из первых подчеркнул значение диалектического  метода для овладения клиническим мышлением. В.И. Катеров считает, что клиническое мышление (врачебно-клиническое в его определении) следует рассматривать двояко: как философию (мировоззрение) и как метод, отмечая, что клиническое мышление необходимо не только для постановки диагноза заболевания, но и для назначения лечения, обоснования прогноза и определения профилактических мероприятий.

Заслуживает внимания мнение зарубежного  интерниста Р. Хегглина: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного, – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением». Автор несколько переоценивает роль интуиции, но рациональное зерно в данном определении содержится. Уже то обстоятельство, что в формировании и развитии клинического мышления огромное значение имеет профессиональный опыт врача, свидетельствует о наличии в нем интуитивных моментов. Это и создает трудности в определении понятия «клиническое мышление».

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева, «клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». «Модель клинического мышления, – отмечают те же авторы, – строится на основе знания человеческой природы, психики, эмоционального мира больного». И далее: «В понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача (гносеологическое и этико-эстетическое) к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста. Надо заметить, что клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве» [1].

М.Ю. Ахмеджанов дает следующее определение клинического мышления: «…активно формируемая структура врачебного восприятия (видения) и синтеза фактов болезни и образа больного человека, складывающаяся на основе знаний и опыта наблюдений клинической реальности и позволяющая: 1) адекватно отражать сущность повреждений в индивидуальном нозологическом (или синдромологическом) диагнозе с выбором наиболее эффективного лечения, верифицируемых течением и исходами болезни конкретного больного; 2) снижать вероятность врачебных ошибок и заблуждений; 3) постоянно развивать основу клинического обучения и расширенного воспроизводства научных знаний о болезни и больном»

Как видим, клиническое мышление в  широком смысле не может быть сведено  к мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение  сложных логических задач, но и способность  к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений  с больным, развитая интуиция и «воссоздающее  воображение», позволяющее представить  патологический процесс в его  целостности. М.Ю. Ахмеджанов подчеркивает: «…думается, что можно говорить о «трех китах» – логике, интуиции, эмпатии, делающих клиническое мышление тем, чем оно является, и обеспечивающих то, что от него ждут»

По-видимому, клиническое мышление в широком смысле – это специфика  умственной деятельности врача, обеспечивающая эффективное использование данных науки и личного опыта применительно  к конкретному больному. Для врача  желателен аналитико-синтетический  тип восприятия и наблюдения, способность  охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения – патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений — вот что необходимо для клинициста.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Проблема формирования клинического мышления у студентов  и молодых врачей

К сожалению, далеко не всегда уделяется  достаточное внимание воспитанию клинического мышления у студентов. И вообще за период, отведенный для изучения клинических  дисциплин, будущему врачу довольно сложно овладеть клиническим мышлением. В связи с этим нельзя не привести слова М.П. Кончаловского: «...начинающий изучать медицину, прочтя и даже усвоив книгу по патологии и запомнив большое количество фактов, часто думает, что он много знает, и считает даже, что он – уже готовый врач, но перед больным он обыкновенно испытывает странное затруднение и чувствует, что почва уходит из-под его ног».

Клиническому мышлению нельзя научиться  по учебникам и руководствам, как  бы хорошо они ни были составлены. Для  этого необходима практика под руководством опытного преподавателя. Как известно, С.П. Боткин и Г.А. Захарьин при подготовке будущего врача решающее значение придавали усвоению метода. Так, C.П. Боткин говорил: «Если учащийся овладел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной деятельности». Примерно так же считал и Г.А. Захарьин: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Кстати, в современных учебниках вопрос о клиническом мышлении почти нигде не ставится. Даже такой крупный клиницист, как М.П. Кончаловский, утверждая, что «врач… должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением», не указывает, где и как будущий врач должен этому научиться.

Где же и как должно воспитываться  клиническое мышление? У студентов  лечебного профиля это должно происходить во время обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь в клиниках внутренних и  хирургических болезней, составляющих основу медицинского образования врача  любой специальности. Только в этих клиниках заболевание у пациента может быть разобрано и проанализировано преподавателем во всей полноте, и, следовательно, именно в этих клиниках разборы больных  могут служить основой развития клинического мышления.

Что же касается специальных клиник, то им, как справедливо указывал Г.А. Захарьин в контексте рассматриваемой  проблемы, «присущ коренной недостаток – трудность для специального клинициста в конкретном болезненном  случае, совершенным образом рассмотрев страдания органа его специальности, определить, не говорю уже столь  же совершенно, но, по крайней мере, удовлетворительно общее состояние, состояние остальных частей организма». «Это тем труднее сделать, – продолжал Г.А. Захарьин, – чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специальности и, следовательно, чем более отдалился от других. Специалисты хорошо знают этот недостаток, … борются с ним, … но устранить его не могут, вследствие его органической связи с самой сущностью специализирования».

Обучение клиническому мышлению может  производиться наглядным путем: «Смотри, как делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако наглядный метод обучения без  должных предпосылок и разъяснений  малопродуктивен. А между тем  с необходимостью овладеть клиническим  мышлением начинающий врач сталкивается в первые же годы самостоятельной работы и ищет, где и как можно этому поучиться.

Умение клинически мыслить у  молодого врача, имеющего определенный запас теоретических знаний, не появляется сразу. Оно вырабатывается после  нескольких лет работы под руководством опытных наставников, владеющих  методами клинического мышления. Ведь не случайно заочной формы обучения в медицине не существует. Клиническое  мышление дает врачу, приступающему  к самостоятельной работе, уверенность  в своих силах, может оградить в затруднительных случаях от чувства беспомощности, в известной  мере возмещает недостаток практического  опыта и способствует более быстрому его накоплению. Это свидетельствует  о необходимости активно работать над развитием клинического мышления, начиная со студенческой скамьи и  в дальнейшем на протяжении всей практической деятельности [1].

Работа эта, вероятно, должна включать:

•          изучение образцов клинического мышления – трудов С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова, их учеников и последователей в виде блестяще составленных клинических лекций;

•          усвоение примеров клинического мышления у профессоров и преподавателей при обучении, у коллег по работе при обследовании пациентов, постановке диагноза и назначении лечения;

•          самостоятельные занятия и упражнения в разрешении практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов, постоянно ставя перед собой вопросы: почему? как? для чего?

•          анализ каждой ошибки, своей и чужой, имея в виду, что «нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, проанализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» (А. Мартине).

Только в результате всесторонних комплексных разборов больных у  студентов и молодых врачей, привыкших  мыслить в соответствии с классическим алгоритмом описания болезней (название заболевания, этиология, патогенез, клиническая  картина и т.д.), может сформироваться клиническое мышление, без чего, по словам Г.А. Захарьина, невозможно формирование «практического деятеля». Решающей для  клинического мышления является способность  к умственному построению синтетической  картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания  к воссозданию его «внутреннего течения». Развитие «умственного видения» – необходимое свойство мышления врача. В этом заключается «рациональное зерно» клинического мышления. Способность к умственному построению синтетической картины болезни может развиваться посредством специальных упражнений. Однако главным условием такого развития является наличие конкретных знаний о тех структурных сдвигах и зависимостях, которые находят свое проявление в симптомах заболевания. Чтобы увидеть за «внешним» внутреннее, необходимо знать это «внутреннее». Явление может быть понято только тогда, когда известно, проявлением какой сущности оно выступает [1, 5].