Роль медицинской сестры в обучении пациентов правильному питанию

низма все то, что образовалось в результате об-

мена веществ или поступило из вне (токсины,

микробы, радионуклиды, тяжелые металлы,

холестерин и т. д.). Согласно современным ре-

комендациям, в пищевом рационе должно быть

не менее 40 г пищевых волокон ежедневно

(см. схему 2).

Схема 1

Клетчатка – это клеточные оболочки расте-

ний. К продуктам с большим содержанием клет-

чатки относятся пшеничные и ржаные отруби,

хлеб из муки грубого помола с отрубями, крупы

(гречневая, перловая, овсяная), грубоволокни-

стые овощи.

Клетчатка нормализует работу кишечника,

предотвращает запоры, создает чувство сытости,

способствует выведению из организма холесте-

рина. Протирание и варка уменьшают действие

клетчатки.

Пектины – вещества, связывающие расти-

тельные клетки между собой. Пектинами богаты

фрукты, ягоды и некоторые овощи. Способству-

ют выведению из кишечника вредных веществ,

в том числе тяжелых металлов и радионуклидов,

уменьшают гнилостные процессы в кишечнике,

способствуют заживлению слизистой оболочки

кишечника.

Гуар – пектиноподобное вещество, содержа-

щееся в водорослях. Полезные свойства анало-

гичны таковым у других пищевых волокон.

Усвояемые углеводы в зависимости от скоро-

сти всасывания делятся на быстрые и медлен-

ные. В рационе любого человека медленноусво-

яемые углеводы должны составлять 80% от всех

углеводов, быстрые – 20%.

Таблица 4

Содержание клетчатки

в 100 г съедобной части пищевых продуктов

Количе-

ство клет-

чатки, г

Пищевые продукты

Более 1,5 –

очень

большое

Отруби пшеничные, малина, фасоль,

орехи, финики, клубника, урюк, овся-

ная крупа, изюм, смородина белая и

красная, клюква, крыжовник, черно-

слив

1–1,5 –

большое

Крупа гречневая, перловая, ячневая,

овсяные хлопья ｫГеркулесｻ, горох лу-

щеный, картофель, морковь, капуста

белокочанная, горошек зеленый, ба-

клажаны, перец сладкий, тыква, ща-

вель, айва, апельсины, лимоны, брус-

ника

0,6–0,9 –

умеренное

Хлеб ржаной из сеяной муки, пшено,

лук зеленый, огурцы, свекла, томаты,

редис, капуста цветная, дыня, абрико-

сы, груши, персики, яблоки, виноград,

бананы, мандарины

0,3–0,5 –

малое

Хлеб пшеничный из муки 2-го сорта,

рис, крупа пшеничная, кабачки, салат,

арбуз, вишни, сливы, черешни

0,1–0,2 –

очень

малое

Мука пшеничная 1-го сорта, хлеб пше-

ничный из муки 1-го и высшего сорта,

манная крупа, макароны, печенье

Быстрые углеводы, к которым относятся глю-

коза, фруктоза (моносахариды), сахароза, лак-

тоза и мальтоза (дисахариды), начинают всасы-

ваться в полости рта и через 5–10 минут после

употребления поступают в кровоток.

Быстрее всего всасывается глюкоза (вино-

градный сахар), поэтому виноград, виноградный

сок, изюм, богатые глюкозой, быстро повыша-

ют уровень глюкозы в крови и лучше всего ку-

пируют гипогликемию (низкий уровень глюкозы

в крови).

Фруктоза всасывается медленнее глюкозы.

Основными источниками фруктозы являются

фрукты, ягоды, мед.

Лактоза – молочный сахар, со-

держащийся в сыворотке. Все мо-

лочные продукты, содержащие

сыворотку, имеют в своем составе

лактозу (молоко, кефир, ряженка,

простокваша, сливки, питьевые

йогурты).

Мальтоза – солодовый сахар, промежуточный

продукт расщепления крахмала растительными

ферментами и ферментами проросшего зерна

(солода); образующаяся мальтоза рас-

щепляется до глюкозы. В свободном

виде мальтоза содержится, например,

в пиве, квасе.

Сахароза (сахар) – встречается в чистом виде

(сахар-песок, сахар-рафинад), в кондитерских

изделиях, соках, компотах, вареньях.

Все быстрые углеводы быстро попадают в

кровь. Для замедления всасывания быстроусво-

яемых углеводов, для предотвращения быстрого

роста гликемии рекомендуется:

• использовать быстроусвояемые углеводы

в холодном, а не горячем виде;

• употреблять продукты, в состав которых

входят не чистые быстроусвояемые угле-

воды (мед, карамель, сладкие напитки),

а еще и клетчатка (фрукты, ягоды, хлебо-

булочные изделия), жиры (пломбир или

шоколад), белки (белковый крем), кото-

рые замедляют всасывание.

Медленноусвояемые углеводы – крахмал,

полисахарид. Прежде чем попасть в кровоток,

крахмал должен быть расщеплен ферментами

пищеварительного тракта до глюкозы, процесс

расщепления крахмала занимает определенное

время, поэтому крахмалсодержащие продукты

повышают гликемию медленнее, чем быстро-

усвояемые углеводы. К медленноусвояемым

углеводам относятся хлебобулочные изделия,

картофель, кукуруза, крупы, макаронные из-

делия.

Каждые 10 г усвояемых углеводов (быстрых

и медленных) повышают гликемию в среднем

на 1,7–2,2 ммоль/л (без инсулина). При приеме

разных продуктов с одинаковым содержанием

углеводов подъем гликемии может быть разным

и потребность в инсулине может меняться в за-

висимости от вида продукта.

На величину гликемии могут влиять различ-

ные факторы, например, кулинарная обработка

пищи, целостность или измельчение продуктов,

действие температуры и т.п.

Пациенты должны знать гликемический ин-

декс, показывающий, насколько повысится гли-

кемия, если будет съеден тот или иной продукт.

Чем больше гликемический индекс, тем выше

скорость всасывания глюкозы. За 100% принято

сахароповышающее действие глюкозы.

Таблица 5

Гликемические индексы некоторых

пищевых продуктов:

90 – 110% Мальтоза, картофельное пюре, мед,

воздушный рис, кукурузные хлопья,

кока-кола, пепси-кола

70 – 90% Белый и серый хлеб, хрустящие хлеб-

цы, крекеры, рис, крахмал, пшеничная

мука, бисквит, песочное тесто, пиво

50 – 70% Овсяные хлопья, бананы, кукуруза,

вареный картофель сахар, отрубной

хлеб, ржаной хлеб, фруктовые соки

без сахара

30 – 50% Молоко, кефир, йогурт, фрукты, мака-

ронные изделия бобовые, мороженое

Скорость повышения постпрандиальной (че-

рез 2 часа после приема пищи) гликемии зависит

от:

• формы продукта (например, мелкий по-

мол зерна или фруктовый сок дают более

быстрое повышение сахара в крови, чем

ｫцельныеｻ злаки или фрукты);

• способа кулинарной обработки (глике-

мический индекс отварного картофеля

выше, чем жареного);

• заморозки продукта (замороженные де-

серты имеют более низкий гликемиче-

ский индекс, чем те же фрукты в обычном

виде);

• гликемического индекса углеводных про-

дуктов (белки и жиры снижают глике- мический индекс углеводных продуктов,

поэтому питание пациента с сахарным

диабетом должно быть ｫсмешаннымｻ).

Для соотношения количества употребляемых

усвояемых углеводов с дозой вводимого инсули-

на короткого действия была разработана систе-

ма хлебных единиц.

1 ХЕ = 10 – 12 г усвояемых углеводов

На 1 ХЕ требуется от 1 до 4 ЕД инсулина ко-

роткого действия. В среднем на 1 ХЕ идет 2 ЕД

инсулина короткого действия. У каждого паци-

ента своя потребность в инсулине на 1 ХЕ.

ХЕ обычно подсчитываются на глаз, без взве-

шивания продуктов.

Расчет суточного количества ХЕ:

1. Рассчитать суточный калораж рациона;

взять 55 или 60% от него (определить количе-

ство килокалорий, поступающее с углеводами).

2. Разделить количество углеводов на 4 (1 г

углеводов дает 4 ккал), получить суточное коли-

чество углеводов в граммах.

3. Разделить суточное количество углеводов

на 12, так как 1 ХЕ равна 12 граммам углеводов.

Например:

1. Суточный калораж 1800 ккал, 60% от него

составляют 1080 ккал.

2. 1080 ккал : 4 ккал = 270 г углеводов.

3. 270 г :12 г = 22,5 ХЕ.

Учитывая наличие 3 основных приемов

пищи (завтрака, обеда и ужина), основная масса

углеводов должна распределяться между ними,

с учетом принципов рационального питания

(больше – в первую половину дня, меньше – во

вторую) и с учетом аппетита больного. Необхо-

димо учитывать, что за один прием пищи не ре-

комендуется съедать больше 6–7 ХЕ, так как чем

больше углеводов употребляется за один прием

пищи, тем выше подъем гликемии и доза корот-

кого инсулина. Доза короткого инсулина, вводи-

мая однократно, не должна превышать 14 ЕД.

Примерное распределение углеводов меж-

ду основными приемами пищи:

1. Завтрак (6 ХЕ), например, овсяная каша –

10 столовых ложек (5 ХЕ); бутерброд с сыром

или мясом (1 ХЕ); несладкий творог с зеленым

чаем или кофе с сахарозаменителями.

2. Обед (6 ХЕ) – щи из свежей капусты со

сметаной (не считаем по ХЕ) с двумя кусочками

хлеба (2 ХЕ), свиная отбивная или рыба с ово-

щным салатом на растительном масле без карто-

феля, кукурузы и бобовых (не считаем по ХЕ),

картофельное пюре – 4 столовые ложки (2 ХЕ),

стакан компота из сухофруктов.

3. Ужин (5 ХЕ) – омлет овощной из двух яиц и

двух помидор (не считаем по ХЕ) с двумя кусоч-

ками хлеба (2 ХЕ), йогурт (2 ХЕ), киви (1 ХЕ).

Остальные ХЕ могут быть использованы на

перекусы между основными приемами пищи и

на ночь. Например, 2 ХЕ в виде 1 банана мож-

но съесть через 2–3 часа после завтрака, 1 ХЕ в

виде яблока – через 2–3 часа после обеда и 1 ХЕ

на ночь, в 21.00–22.00.

Промежуточные приемы пищи и еда на ночь

обязательны не для всех, зависят от режима ин-

сулинотерапии.

Промежуточные приемы пищи обязательны

для тех, у кого повышен риск гипогликемии через

3–4 часа после еды (у пациентов, которые кроме

короткого инсулина утром получают пролонгиро-

ванный инсулин, чем больше его доза, тем вероят-

нее гипогликемия). После обеда, когда пролонги-

рованный инсулин находится на пике действия и

наслаивается на пик действия короткого инсулина,

введенного перед обедом, вероятность гипоглике-

мии тоже увеличивается и для ее профилактики

необходим прием 1–2 ХЕ. На ночь, в 21–22.00,

когда вводится пролонгированный инсулин, пере-

кус в количестве 1–2 ХЕ (медленноусвояемых)

для профилактики гипогликемии нужен, если гли-

кемия в это время менее 6,3 ммоль/л.

Промежуточные приемы пищи, предназна-

ченные для профилактики гипогликемии в тече-

ние дня и на ночь, должны составлять не более

1–2 ХЕ. На промежуточные приемы пищи, при-

нимаемые с профилактической целью в количе-

стве не более 1–2 ХЕ, инсулин дополнительно

не вводится.

Умея считать ХЕ, пациент может варьиро-

вать состав рациона и дозу инсулина по своему

усмотрению, без ущерба для компенсации диа-

бета. Больному необходимо знать, какая пища

повышает уровень гликемии. Все пищевые ну-

триенты (белки, жиры и углеводы) обладают ка-

лорийностью, но не все повышают сахар крови.

Жиры и белки не обладают сахароповышающим

действием, поэтому с точки зрения введения

инсулина их учитывать не надо. Реальным са-

хароповышающим действием обладают только

углеводы, поэтому их нужно учитывать, чтобы

ввести соответствующую дозу инсулина.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕК

Продукты, повышающие уровень гликемии,

требующие подсчета по ХЕ, делятся на 5 групп:

1 группа – зерновые:

хлеб и хлебобулочные

изделия, макаронные

изделия, крупы, куку-

руза;

2 группа – фрукты;

3 группа – картофель;

4 группа – молоко и жидкие молочные про-

дукты;

5 группа – продукты, содержащие сахар.

Использование системы хлебных единиц

(ХЕ) позволяет больному питаться разнообраз-

но, заменяя одни блюда, содержащие углеводы,

другими, но так, чтобы уровень гликемии при

этом колебался незначительно.

Например:

1 ХЕ содержат кусок хлеба весом 20–25 г,

один апельсин средней величины, один стакан

молока или 2 полные столовые ложки каши.

Удобство системы ХЕ заключается в том,

что больному нет необходимости взвешивать

продукты на весах, а достаточно оценить это

количество на глаз – с помощью простых для

восприятия объемов (кусок, стакан, штука,

ложка и т. д.), хотя первоначальный тренинг с

взвешиванием обязателен (проводится в рам-

ках обучения). Список продуктов, содержащих

углеводы в эквивалентных количествах (рав-

ных 1 ХЕ), больные могут взять из специаль-

ных таблиц. Для удобства расчета плана пита-

ния в этих таблицах ХЕ даются с подробным

указанием количества, объема и способа при-

готовления порций.

Особенности питания при сахарном диа-

бете 2 типа

Диетотерапия пациентов с сахарном диа-

бете 2 типа базируется на принципах строгого

контроля энергетической ценности диеты, ко-

личества и качественного состава белка, жира,

углеводов, пищевых волокон, адекватного со-

держания витаминов, макро- и микроэлемен-

тов, соответствующих индивидуальным потреб-

ностям больного.

Питание при сахарном диабете 2 типа долж-

но быть направлено на оптимизацию массы тела

(для 80–90 % больных с избытком массы – ее

снижение) и предотвращение постпрандиаль-

ной гипергликемии. Снижения массы тела при

этом типе диабета осуществляется путем огра-

ничения калорийности рациона и повышения

физической активности.

Диетотерапия больных сахарным диабетом

2 типа с избыточной массой тела (ожирением),

не получающих инсулин, имеет свои особен-

ности.

Основной принцип – умеренно гипокало-

рийное питание с дефицитом калорий 500 –

1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сут-

ки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины),

более выраженное ограничение калорийности

применяется лишь на короткое время и только

под наблюдением врача. Голодание категориче-

ски противопоказано.

Диетотерапия больных сахарным диабетом

2 типа с избыточной массой тела (ожирением),

получающих инсулин, – соблюдение принципов

гипокалорийного питания, подсчет углеводов по

системе ХЕ (как при СД 1 типа).