Роды при кешечных заболеваниях

  КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ 

Кишечные инфекции — это инфекционные болезни, которые  в первую очередь поражают желудочно-кишечный тракт.  
Самые распространенные из заболеваний такого рода — пищевые токсикоинфекции. Этот диагноз ставится, если имеют место тошнота, рвота, жидкий стул, в некоторых случаях — повышение температуры тела и при этом в результате анализов не высеваются возбудители других заболеваний: дизентерии, сальмонеллеза и т.п. Отдельное место в этой группе инфекций занимают вирусные заболевания, поражающие желудочно-кишечный тракт, например энтеровирусная инфекция, гепатит « А» и др.  
Инкубационный период пищевых токсикоинфекций может быть различным: от нескольких часов до нескольких дней. Типичными симптомами являются боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, может подняться температура. Именно по их выраженности можно судить о тяжести заболевания. Чем чаще у больного рвота и жидкий стул, тем быстрее появляется обезвоживание и нарастает интоксикация.

Кишечные инфекции у беременных распространены так  же, как и среди населения в  целом. Чаще всего они обусловлены  бактериями или вирусами и протекают  в виде острого гастроэнтерита.

1. Бактериальные инфекции. Симптомы гастроэнтерита — схваткообразная боль в животе, стул с примесью крови и слизи. Понос, как правило, необильный. Может отмечаться лихорадка.

Трансплацентарного заражения не происходит, поскольку возбудитель обычно не выходит за пределы кишечника. Гастроэнтерит, как правило, не оказывает влияния на плод, за исключением случаев, сопровождающихся выраженными водно-электролитными нарушениями.

a. Диагностика. Если понос продолжается более 24—48 ч, показаны следующие меры

§ Исследование мазков кала на лейкоциты.

Если лейкоциты  в мазках кала отсутствуют, бактериальная  инфекция маловероятна.

§ Посев кала на Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp. и Escherichia coli.

§ Исследование мазков кала на яйца гельминтов и простейшие (Entamoeba histolytica и Giardia lamblia). Чтобы обнаружить возбудителя, мазки исследуют не позднее нескольких часов после приготовления, исследование повторяют не менее 3 раз.

b. Общие принципы лечения. При легком обезвоживании назначают обильное питье. При значительном обезвоживании или неэффективности пероральной регидратации показано в/в введение жидкостей. Критерием достаточной регидратации служит удельный вес мочи ниже 1,010.

Бактериальные гастроэнтериты, как правило, не требуют  антимикробной терапии и заканчиваются  самостоятельно в течение нескольких суток. При назначении антимикробных  средств без учета чувствительности возбудителя возрастает риск развития носительства. При протозойных инфекциях  показана активная антимикробная терапия.Средства, подавляющие перистальтику кишечника, противопоказаны.

c. Отдельные бактериальные инфекции

§ Энтерит, вызванный Campylobacter jejuni. При бактериологическом исследовании Campylobacter jejuni обнаруживается чаще других возбудителей бактериальных инфекций.

o Диагностика. Заболевание проявляется лихорадкой, болью в животе, тенезмами и примесью крови в кале. Заболевание обычно заканчивается самостоятельно через пять суток, изредка возможно длительное течение — до четырех недель.

o Лечение. Хотя заболевание заканчивается самостоятельно, антимикробная терапия ускоряет излечение и предотвращает распространение инфекции. Препарат выбора — эритромицин.

§ Холера. Возбудитель — Vibrio cholerae — грамотрицательный аэроб. Механизм заражения фекально-оральный, как правило, через воду. Холера сопровождается тяжелым обезвоживанием.

o Диагностика. Для уточнения диагноза проводят посев кала на селективные среды.

o Лечение. При длительном течении холеры показана антимикробная терапия. Препарат выбора — хлорамфеникол. Антибиотики резерва — эритромицин и гентамицин.

§ Псевдомембранозный колит вызывается токсинами Clostridium difficile. Этот анаэробный микроорганизм входит в состав кишечной микрофлоры у 5% здоровых людей. В основе патогенеза псевдомембранозного колита лежит размножение Clostridium difficile на фоне угнетения нормальной кишечной микрофлоры антибиотиками. Симптомы появляются на 4—9-е сутки антимикробной терапии, иногда — через 6 нед. Токсин оказывает цитопатическое действие на слизистую кишечника и вызывает понос. В кале обнаруживают большое количество лейкоцитов, иногда — примесь крови.

o Диагноз устанавливают при обнаружении в кале токсина Clostridium difficile. Посев кала для диагностики не используют, поскольку микроорганизм присутствует в кишечнике у здоровых людей.

o Лечение. Назначают ванкомицин, 125 мг внутрь 4 раза в сутки. Препарат резерва — метронидазол, 500 мг внутрь 3 раза в сутки. Лечение проводят в течение 5—10 сут. Метронидазол противопоказан до 12—16 нед беременности.

§ Диарея путешественников, вызванная Escherichia coli. Пути передачи инфекции — водный и пищевой. Слизистая кишечника поражается под действием как токсина, так и самого возбудителя.

Заболевание обычно заканчивается самостоятельно. Лечение  включает регидратацию. При тяжелой форме заболевания или бактериемии назначают антимикробную терапию (с учетом чувствительности возбудителя). До получения результатов посева кала на чувствительность к антимикробным средствам назначают гентамицин или другие аминогликозиды.

§ Сальмонеллезные инфекции. Пути передачи инфекции — водный и пищевой. Salmonella typhi вызывает брюшной тиф. Salmonellae paratyphi A и B вызывают паратифы. Другие виды сальмонелл служат возбудителями пищевых токсикоинфекций. Брюшной тиф в США встречается редко, однако, в мире существуют районы с высокой заболеваемостью. Клинические проявления паратифов и брюшного тифа сходны, но паратифы протекают легче. Опасность сальмонеллезных инфекций для беременных связана с обезвоживанием. Заражение плода — редкость.

o Диагностика. Классические проявления брюшного тифа: скудная розеолезная сыпь, длительная лихорадка, лейкопения и относительная брадикардия (увеличение ЧСС отстает от роста температуры).

o Лечение включает симптоматическую терапию и регидратацию. Назначают хлорамфеникол, ампициллин,  или цефалоспорины третьего поколения, например цефтриаксон.Поскольку хлорамфеникол вызывает апластическую анемию (в 1 из 30 000 случаев), беременным его назначают только в тяжелых случаях, вызванных возбудителями, устойчивыми к другим препаратам. У новорожденных может развиться серый синдром (серый цвет кожных покровов, вялость, гипотермия и артериальная гипотония).

Носители сальмонеллезных инфекций часто страдают желчнокаменной болезнью, при которой антимикробная терапия неэффективна. В 85% случаев носительство удается устранить только посредством холецистэктомии. В отсутствие желчнокаменной болезни назначают ампициллин в сочетании с пробенецидом в течение 2—3 нед. У беременных лечение носительства обычно проводят после родов, за исключением случаев обострения инфекции.

§ Дизентерию вызывают Shigella spp., грамотрицательные микроорганизмы, которые поражают эпителий толстой кишки. Кроме того, бактерии выделяют энтеротоксин, вызывающий понос. В кале появляется примесь крови и слизи.

Лечение включает регидратацию. Средства, подавляющие перистальтику, противопоказаны. При тяжелой форме заболевания назначают ампициллин, 1 г в/в 4 раза в сутки. В случае устойчивости возбудителя к ампициллину применяют хлорамфеникол

§ Пищевой токсикоз. Возбудитель — Staphylococcus aureus. Микроорганизм размножается в продуктах, чаще молочных, которые стоят в тепле, что приводит к накоплению энтеротоксина. Инкубационный период заболевания составляет несколько часов. Затем развиваются понос, тошнота и рвота (иногда — значительно выраженные).

Поскольку поражение  кишечника обусловлено только токсином, при исследовании кала лейкоцитов или  эритроцитов не обнаруживают. Предположительный  диагноз ставят на основании данных анамнеза (недавнее употребление молочных продуктов) и результатов лабораторных исследований — отсутствие роста  патогенных микроорганизмов при  посеве кала.

2. Протозойные инфекции

a. Giardia lamblia. Лямблиоз — самая распространенная протозойная инфекция в США. Механизм заражения фекально-оральный — при употреблении зараженной воды и несоблюдении личной гигиены.

§ Клиническая картина. Развивается острый гастроэнтерит или паразитоносительство. Последнее сопровождается приступами метеоризма, болью в эпигастрии и частым стулом. Диагноз устанавливают при обнаружении трофозоитов и цист в кале или дуоденальном содержимом. Кал исследуют еженедельно. Для диагностики также используют твердофазный иммуноферментный анализ и метод непрямой иммунофлюоресценции.

§ Лечение. Беременным назначают метронидазол, 2 г/сут внутрь в течение 3 сут или 750 мг/сут внутрь в течение 5 сут. В связи с риском тератогенного действия препарат противопоказан в I триместре беременности.

b. Entamoeba histolytica вызывает амебиаз. Тяжесть клинических проявлений различна — от легкого недомогания до тяжелого поноса с примесью крови. Встречаются случаи носительства. Источником инфекции, кроме человека, могут служить кошки, собаки и крысы. Механизм заражения фекально-оральный. Внекишечный амебиаз развивается в случае гематогенной диссеминации возбудителя и чаще всего проявляется абсцессами печени, которые иногда прорываются в плевральную полость. Осложнения такого рода чаще встречаются в Мексике, на западе Южной Америки, в Южной Азии и Юго-Восточной Африке.

§ Диагноз устанавливают при обнаружении в свежем кале трофозоитов или цист. Поскольку трофозоиты не встречаются у носителей, их обнаружение, как правило, свидетельствует об острой форме (или рецидиве) заболевания. В связи с тем что трофозоиты быстро разрушаются, исследование кала проводят не позднее чем через 1 ч после дефекации. Если результаты исследования кала неинформативны, применяют серологические методы: реакцию непрямой гемагглютинации и метод иммунодиффузии.

§ Лечение. Во время беременности применяют метронидазол, 750 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5—10 сут, паромомицин и хлорохин.

Хлорамфеникол беременным назначают только при тяжелой форме заболевания. Этот препарат также применяется при тяжелых, устойчивых к другим лекарственным средствам формах брюшного тифа, менингита, вызванного Haemophilus influenzae, риккетсиозов (пятнистой лихорадке Скалистых гор, ку-лихорадке, сыпном тифе, эндемическом блошином тифе, болезни Брилла, цуцугамуши) и бруцеллезе.

ВЛИЯЮТ  ЛИ КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ  НА ПЛОД?

Если не произошло  прерывание беременности, то перенесенная кишечная инфекция не оказывает серьезного влияния на организм плода. Поскольку  эти инфекции — бактериальные, то маточно-плацентарный барьер защищает ребенка от проникновения бактерий. Плод страдает лишь в том случае, если у матери выраженная интоксикация, обезвоживание, нарушение белково-электролитных  отношений. Данные инфекции не вызывают пороков развития, но резервы плацентарной защиты могут истощиться, и тогда  плод может быть внутриутробно заражен  еще и другой инфекцией.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Если кишечная инфекция совпала с началом родовой  деятельности, то больную госпитализируют  в родильное отделение инфекционной больницы. Особенностью организации  данного отделения является наличие  боксов. Это отдельные изолированные  палаты, в которые помещаются больные  с различными инфекционными заболеваниями. Больная поступает в бокс из приемного  отделения и из него же выписывается домой. Таким образом исключаются  контакты с больными другими видами инфекционных заболеваний. Родильное  отделение также представляет собой  бокс со специальным оборудованием. Во время родов и до окончания  всего родового процесса там находится  только одна женщина. После выполнения всех манипуляций ее переводят обратно в бокс, а ребенка, после осмотра педиатра, — в детскую палату.  
Влияет ли кишечная инфекция на ход родовой деятельности? Чаще всего — нет, но у некоторых женщин роды могут протекать интенсивнее и быстрее. На характер и исход родов влияет общая тяжесть состояния беременной. Если заболевание протекает с выраженным обезвоживанием и интоксикацией, то это отражается на состоянии плода и его жизнеспособности, поэтому врачи стараются вести роды как преждевременные, то есть максимально бережно, изначально предполагая внутриутробное страдание плода. Заболевание кишечной инфекцией является скорее противопоказанием к проведению кесарева сечения,  но, несмотря на это, иногда приходится его делать по строгим акушерским показаниям.  
Сейчас многие женщины хотят, чтобы при появлении ребенка на свет присутсвовал муж. К сожалению, при любом инфекционном заболевании пары автоматически лишаются этой возможности, так как в больнице действует строгий режим изоляции, в передачах принимают только те продукты, которые разрешены при данной патологии, посещений нет. Также исключается нахождение в одной палате матери и новорожденного.  
Сразу после рождения ребенка встает вопрос о грудном вскармливании. Он решается совместно инфекционистами, акушерами-гинекологами и педиатрами. Решение специалистов зависит от состояния матери, от выявленного возбудителя, от того, какие препараты она применяет, и от состояния плода. Придавая большое значение естественному вскармливанию, врачи стараются его не ограничивать. Если женщина активно идет на поправку, то боксированный режим ей заменяют на палатный и разрешают приносить ребенка на кормление.  
 Случается, что матери еще требуется время на лечение, а ребенка уже можно выписывать домой. В такой ситуации они оба остаются в больнице до выздоровления матери. Если это необходимо, ребенка переводят на второй этап выхаживания в детскую больницу. Анализы и другие обследования проводятся детям, родившимся от матерей с кишечной инфекцией, только при отклонениях от нормального состояния и самочувствия.