Послеродовые гнойно-септические заболевания

   Послеродовые  гнойно-септические  заболевания 

   Послеродовые  гнойно-септические заболевания  — сложные по патогенезу процессы, протекающие в послеродовом периоде  на фоне угнетения иммунной активности вследствие нарушенного взаимодействия макро- и микроорганизмов. Имеют значение характер возбудителя, концентрация его в очаге инфекции и общая эпидемическая обстановка в родильном доме. Ранее доминировали стафилококк и стрептококк, в настоящее время чаще встречается неклостридиальная инфекция. Снижению иммунной защиты способствует стресс, переносимый женщиной во время родов. 

   Послеродовая  матка представляет собой кровоточащую рану с обрывками оболочек и является прекрасной питательной средой для  различных микроорганизмов. Предрасполагающими факторами для возникновения инфекции являются длительные изнурительные роды, неполноценное кровезамещение и обезболивание родов, снижение иммунитета, нарушение белкового обмена, наличие местных инфекционных процессов, травм и размозженных тканей в родах. 

   Классификация 

   I степень  развития: клиническая картина определяется местными проявлениями инфекции в области раны: 

   1) послеродовая  язва; 

   2) гнойный  эндометрит. 

   II степень  — картина местного инфекционного  процесса, но он уже распространяется  за пределы раны: 

   1) метрит  и параметрит; 

   2) сальпингоофорит; 

   3) пельвиоперитонит; 

   4) метротромбофлебит; 

   5) ограниченный  тромбофлебит вен таза и бедра. 

   III степень  — распространенная (разлитая) инфекция: 

   1) разлитой  перитонит; 

   2) анаэробная  газовая инфекция; 

   3) прогрессирующий  тромбофлебит; 

   4) септический  эндотоксический шок. 

   IV степень  — генерализованная инфекция: 

   1) сепсис  без выраженного метастазирования (септицемия); 

   2) сепсис  с выраженным метастазированием  (септикопиемия). 

   Факторы риска: 

   1) микротравмы  (разрывы) родовых путей, нагноение ушитых разрывов; 

   2) наличие  абортов в анамнезе; 

   3) длительность  второго периода родов менее  15 мин и более 45 мин; 

   4) инфекционные  заболевания половых путей; 

   5) длительность  безводного промежутка превышает  12 ч; 

   6) частые  влагалищные исследования в родах (более 3); 

   7) ожирение, варикозная болезнь, заболевания  сердечно-сосудистой системы (ИБС,  гипертоническая болезнь, ревматизм,  нейроциркуляторная дистония), заболевания  почек; 

   8) хорионамниониты,  поздний гестоз; 

   9) слабость  родовой деятельности. 

   Пути  распространения инфекции: 

   1) восходящий (из влагалища — на шейку  матки, затем на матку, маточные  трубы и т.д.); 

   2) лимфогенный; 

   3) гематогенный. 

   Послеродовый  эндометрит. Эндометрит — воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия). Причиной возникновения эндометрита является хорионамнионит, возникший в результате длительного безводного промежутка или внутриматочной инфекции во время беременности или в родах; в результате наличия остатков плодного яйца или плацентарной ткани. Признаки хорионамнионита: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, чувствительность матки при пальпации, гноевидное отделяемое из влагалища, лейкоцитоз; тахикардия плода. Околоплодные воды — с примесью гноя, зловонные, плодные оболочки — мутные. У новорожденных часто бывает пневмония или сепсис. Роды при хорионамнионите ведутся через естественные родовые пути. Если возникает необходимость кесарева сечения, проводится операция Рейна-Паро. После родов назначаются антибактериальная терапия, гепарин, инфузионная терапия, иммуностимулирующие препараты. 

   Клинические формы послеродового эндометрита: 

   1) классическая  форма — длится 10-12 дней, начинается  на 3-4-е сутки после родов. Симптомы: повышение температуры тела до 39 ?С, познабливание, увеличение  и болезненность матки, тахикардия, соответствующая повышению температуры матки. Интоксикация проявляется тошнотой, рвотой. Наблюдается субинволюция матки — несоответствие размеров и сократимости матки сроку послеродовой стадии инволюции. Выделения из половых путей с примесью гноя, с гнилостным запахом. Нередко причиной этой формы эндометрита является ранняя отмена антибактериальных препаратов после родов; 

   2) абортивная  форма эндометрита — начинается  на 2-4-е сутки после родов. Отмечаются  скачок температуры до 39-40 ?С, озноб, тахикардия, воспалительные изменения крови. С началом антибактериальной и инфузионной терапии все эти симптомы быстро сворачиваются, картина крови нормализуется к 9-му дню; 

   3) стертая  форма — позднее начало (5-7-й  день после родов). Температура  тела не поднимается выше 38 ?С, нет четких симптомов эндометрита, характерно затяжное течение, нормализация картины крови происходит к 25-му дню. Часто протекает на фоне других послеродовых заболеваний: симфизита, расхождения швов; 

   4) эндометрит  после кесарева сечения: выделяют легкую и тяжелую формы: 

   а) легкая форма — начинается через 5-10 суток  после родов с озноба, субфебрильной  температуры, субинволюции матки. Лохии  в течение долгого времени  имеют кровянистый характер, в  картине крови — умеренный  лейкоцитоз, увеличение СОЭ выше 35 мм/ч, состояние женщины стабильное, симптомы не прогрессируют; 

   б) тяжелая  форма — эндометриту предшествует хорионамнионит. Начинается на 2-3-и  сутки после родов, температура  тела поднимается выше 39 ?С, выражены симптомы интоксикации (головная боль, тошнота, рвота, слабость, потеря аппетита), боли внизу живота. Отмечается несоответствие тахикардии температуре тела, появляются сильный озноб, гипотония, цианоз кожных покровов, в картине крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное увеличение СОЭ. Имеется склонность к распространению процесса. 

   Лечение эндометрита: назначается антибактериальная, десенсибилизирующая, инфузионная (в  объеме не менее 2,5 л — глюкоза, гемодез, плазма), общеукрепляющая терапия (витамины С и группы В), утеротоническая терапия, при необходимости — преднизолон, гепарин, спазмолитики, осмодиуретики. Антибиотики назначаются с учетом чувствительности микрофлоры (по результатам бактериального посева). 

   При возникновении  инфекционного процесса, относящегося ко второму этапу послеродовой инфекции, тип заболевания зависит от характера распространения инфекции: при восходящем распространении возникают аднексит, пельвиоперитонит, сальпингит, сальпингоофорит. При лимфогенном распространении возникают метрит, параметрит, пельвиоперитонит. При гематогенном распространении наблюдаются метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза и бедренных вен. 

   Пельвиоперитонит. Воспалительный процесс переходит с матки или труб на тазовую брюшину. Часто обусловлен наличием гонорейной инфекции. Для ограничения процесса в малом тазу спайками и грануляциями необходимо наличие следующих факторов: 

   1) хорошей  резистентности организма; 

   2) слабой  вирулентности микроорганизмов. 

   Классификация 

   1. Послеродовый  пельвиоперитонит: 

   1) серозный; 

   2) серозно-фибринозный; 

   3) гнойный. 

   В остром периоде в тазовой полости  происходит накопление серозного или  серозно-фибринозного экссудата, который  через 4 дня приобретает гнойный  характер. 

   Клинические проявления. Выраженность симптомов  и тяжесть перитонита зависят от исходного заболевания, приведшего к возникновению перитонита, фоновых заболеваний. Характерно бурное начало с высоким подъемом температуры тела, ознобом, резкими болями внизу живота, тахикардией, тошнотой рвотой, метеоризмом, задержкой стула, напряжением живота, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Пельвиоперитонит отличается от разлитого перитонита хорошо выслушиваемой перистальтикой кишечника. При вагинальном исследовании определяется выпячивание заднего свода, при пункции в этом месте — “крик Дугласа”. Боль в промежности и тазу усиливается при движении, наполненном мочевом пузыре, усиленном газообразовании, переполнении ампулы прямой кишки. 

   Далее при хорошей резистентности организма  происходит или рассасывание выпота, или ограничение процесса спайками (особенности строения тазовой брюшины обуславливают подобное течение воспалительных процессов в тазу). Интоксикация снижается, уменьшается выраженность симптомов, восстанавливается стул, на 2-3-й день после ограничения процесса снижается температура тела. При образовании гнойника возможно рецидивирующее течение пельвиоперитонита. 

   Продолжительность течения пельвиоперитонита 1-2 месяца. 

   Лечение: покой, холод на низ живота, мощная антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия. При ограничении процесса производятся кольпотомия (иссечение заднего свода и части стенки влагалища с опорожнением гнойника), исследование гнойного содержимого на характер возбудителя, чувствительность к антибиотикам. Затем полость абсцесса промывается физраствором с антибиотиками и дополнительно вводят антибиотики в полость гнойника после промывания. Эту процедуру повторяют в течение нескольких дней. Если после непродолжительной стабилизации процесса состояние вновь ухудшилось, произошло вскрытие абсцесса в брюшную полость, то производят лапаротомию, экстирпацию матки и дренирование брюшной полости через боковые стенки живота или влагалище. 

   Параметрит. Параметрит — это воспаление околоматочной клетчатки. Возникает при лимфогенном распространении инфекции из влагалища, шейки матки, плацентарной площадки. Чаще процесс односторонний. При хорошей резистентности организма процесс ограничивается пределами параметрия, в противном случае инфекция распространяется на брюшину и рядом расположенные органы. 

   Классификация 

   1. По  стадиям процесса: 

   1) экссудативный; 

   2) инфильтративный; 

   3) гнойный. 

   2. По  клиническим проявлениям: 

   1) параметрит  как самостоятельное заболевание  (первичный параметрит); 

   2) параметрит, как осложнение при рецидиве воспаления придатков матки (вторичный параметрит); 

   3. По  локализации процесса: 

   1) задний; 

   2) боковой. 

   Клиника. Заболевание начинается на 10-12-й  день после родов. Отмечается повышение  температуры тела до 39 ?С и выше. Гипертермия продолжается в течение 1-2 недель, затем происходит снижение температуры тела. Местные симптомы вначале выражены слабо: отмечаются несильные тянущие боли внизу живота, через 2-3 дня при вагинальном исследовании пальпируется инфильтрат вначале тестоватой, затем плотной консистенции, неподвижный и малоболезненный. При боковом параметрите инфильтрат пальпируется между стенкой матки и стенками таза, боковой свод влагалища бывает несколько уплощен, слизистая влагалища в области свода неподвижна, матка отдельно от инфильтрата не прощупывается, она смещена в здоровую сторону (при одностороннем параметрите) или вверх (при двустороннем процессе). При хорошей резистентности процесса и адекватной терапии происходят постепенное рассасывание инфильтрата, исчезновение всех симптомов. В противном случае через 3-4 недели начинается нагноение инфильтрата. Температура тела становится ремиттирующей, повышение температуры тела сопровождается приступами озноба. При нагноении инфильтрата и отсутствии своевременного хирургического лечения гной начинает распространяться по круглой связке матки в область бедра, ягодицы, на околопочечную клетчатку, в параректальную клетчатку, клетчатку мочевого пузыря. В результате могут образоваться ректовагинальные и цистовагинальные свищи. 

   Лечение. Назначается лечение по принципам  лечения послеродовых гнойных заболеваний. Назначаются тампоны с димексидом (30-50 %) и гепариновой мазью во влагалище. При абсцедировании производят кольпотомию, вскрытие и опорожнение абсцесса, дренирование.