Психиатрическая реабилитация в России ХХ века

     В тесной связи с психопатологией детского возраста находится и самое возникновение и дальнейшее развитие, так называемого «метода тестов», или задач для определения интеллектуального уровня субъекта. Творцом в этой области был ученик Шарко — Альфред Бине (1857-1912). Его принцип «метрической шкалы умственных способностей» в целом ряде вариантов был применен множеством русских авторов — ими были Бернштейн, Россолимо, Бехтерев, психолог Нечаев и другие.

     Русская университетская психиатрия, получившая начало в петербургской Военно-медицинской академии в 1825 г, имела своим первым представителем И.Балинского. Клиническим целям служило на первых порах психиатрическое отделение при II военно-сухопутном госпитале. Молодому тогда профессору пришлось в корне преобразовать это отделение, ибо оно представляло собой, по словам Кони, «филиальное отделение дантова ада»: обращение с больными было «смирительным», не лучше и кадры врачей – это учреждение служило местом ссылки для военных врачей, провинившихся в нарушении дисциплины. Благодаря Балинскому здесь через несколько лет все приняло другой вид. В 1867 г. после возвращения Балинского из-за границы, куда он был командирован для осмотра наиболее усовершенствованных больниц, в академии открыта была новая клиника, и вскоре психиатрия была сделана обязательным предметом медицинского курса (приказ об этом вышел 19 ноября 1867 г.). Кроме лечебной и преподавательской деятельности, первый русский профессор психиатрии принимал деятельное участие в организации психиатрической помощи, которая в эти годы по всей стране стала развиваться: он разрабатывает план устройства харьковской окружной лечебницы, редактирует проекты больниц для Казани, Твери, Владимира, Новгорода, Одессы и Киева. Неоднократно выступает он в качестве судебного эксперта по уголовным и гражданским делам. Балинский внимательно следил и за успехами психиатрии на Западе. В 1862 г. им основано было «Общество с.-петербургских врачей для помешанных», которое, однако, вскоре приняло новое наименование «Петербургского общества психиатров».

     Психиатрическая клиника Академии обрела свой истинно  научный облик при И. Мержеевском. Уроженец Люблинской губернии, Иван Павлович Мержеевский получил диплом врача в 1861 г. и долго работал как ординатор в клинике. Уже первый труд Мержеевского, его диссертация «Соматическое исследование неистовых», всецело посвященная материальным изменениям при душевных болезнях, отличалась своими строго проведенными материалистическими тенденциями. Так, установив, что при сильном маниакальном возбуждении вес тела больного падает, температура повышается, обмен веществ усиливается, молодой диссертант говорит, что объем воздуха, принимаемый за норму для здорового человека, является недостаточным для буйных; отсюда он приходит к логическому заключению, что нецелесообразно помещать этих больных в изоляторы и что следует ввести для них принятую в некоторых германских заведениях систему «двориков для беспокойных», а «имеющих часть рассудка учить, каковыми движениями они могут разрядтьб злобу, не навредив себе и другим». Так, исходя из чисто соматических данных, Мержеевский заставляет придти к высшей степени прогрессивному взгляду на полную недопустимость изоляторов, и на использование «резкой гимнасики» как разрядки приближающегося аффекта.

     Заведуя клиникой до 1893 г., Мержеевский дал России более пятидесяти специалистов-психиатров, это было время, когда русская земская психиатрия была занята интенсивным строительством; во врачах-специалистах была огромная нужда.

     К указанному периоду относится научная  деятельность В. Х. Кандинского (1849 —1889), имя которого приобрело мировую известность: твоим классическим описанием псевдогаллюцинаций он существенно дополнил главу об обманах чувств, впервые намеченную Эскиролем и разработанную Гагеном.

     В Казанском университете преподавание психиатрии, сперва чисто теоретическое, было введено с 1866 г. Лекции читал, в качестве приват-доцента, Б.Фрезе. С устройством в Казани окружной лечебницы, ее материал служил уже для клинических лекций. В 1885 году, после смерти Фрезе, профессором психиатрии был назначен Бехтерев, и началось большое оживление в психоневрологической жизни Казанского университета.

     В Харькове обязательное преподавание психиатрии началось с 1877 г., когда приват-доцентом по кафедре нервных и душевных болезней был избран П. И. Ковалевский. Клинические демонстрации производились сперва в губернской земской больнице, а впоследствии в лечебнице И. Я. Платонова, где была организована лаборатория и создано, в пределах возможного, все необходимое для наиболее успешного преподавания. В Харькове начал выходить первый русский психиатрический журнал: «Архив психиатрии, неврологии и судебной психопатологии», который издавался до 1896 г. профессором Ковалевским. Им выпущен целый ряд иностранных монографий и руководств по наиболее важным вопросам психоневрологии. Ему обязаны русские психиатры знакомством с клиническими лекциями Мейнерта, идеи которого были особенно близки Ковалевскому; изданы были лекции Шарко, книги Говерса, Бинсвангера, Рише и т. д.

     На  северо-западе царской России, в  тогдашней Лифляндской губернии, в городе Дерпте, с его старинным университетом, наука стояла на очень большой высоте. Достаточно указать, что анатомию там преподавал Г.Раубер, физиологию — А.Шмидт. Профессором психиатрии и невропатологии с 1880 по 1886 гг. был Эмминггауз, его преемником, до 1891 г. – Ж.Крепелин.

     Имя Корсакова теснейшим образом  связано с коренными реформами в русских психиатрических учреждениях. Мы уже видели, как неровно и даже болезненно протекал в Западной Европе процесс введения но-рестрента («нестесняющей терапии», исключающей связывание, изоляцию и т.п.). Это совершилось в России значительно легче, чем даже в свое время в Европе: во-первых, русская психиатрия уже имела перед собой образец Запада, и, во-вторых, русская психиатрия имела Корсакова. Благодаря его энтузиазму и колоссальной энергии движение в пользу но-рестрента было более единодушным, чем в Европе, и сама реформа осуществилась быстрее.

     Материальные  предпосылки, сделавшие возможным  введение в русских больницах но-рестрента, создавались, однако, довольно медленно. Приказ общественного призрения не был в состоянии справиться с задачей организации даже элементарно-сносного больничного дела в силу, во-первых, материальной необеспеченности, и, во-вторых, казенщины, насквозь проникавшей все начинания Приказа. Поворотным пунктом в истории русской психиатрии был сенатский указ 9 февраля 1867 г. за № 1241, согласно которому все капиталы Приказа были переданы земствам. Эта мера, явившаяся одной из составных частей земских реформ, была обусловлена (как и все эти реформы в их совокупности) огромным сдвигом экономических отношении в стране и нарождающимся промышленным капиталом. Кроме земств, право строить больницы было предоставлено также городам, при чем и те и другие руководствовались при постройке новейшими данными психиатрического дела на Западе, для чего вошло в обычай командировать за границу врачей и представителей земского и городского хозяйства.

     В то же время Э.Андриолли, директор Колмовской больницы, в Новгородской губернии, в 1875г. приступил к самым решительным преобразованиям в Колмове, уничтожил меры стеснения и организовал занятия для больных «для кого есть надежда выйти из этих стен». После его смерти новый директор, В.Шпаковский, усовершенствовал все начинания своего предшественника, увеличил мастерские и огороды и, первый в России, напечатал солидный научный труд, в котором отстаивал необходимость устройства земледельческих колоний, «где жили бы больные и слабоумные, кому и вернуться некуда». В то же время В. Литвинов, по планам и системе которого в 1884 г. близ Твери открывается первая в России больница колониального типа — Бурашево, создал настоящую школу для русских психиатров, куда приезжали учиться постановке дела, организации лечебного труда и общению с больными. Крупнейшие представители следующего поколения земских психиатров начали свою деятельность именно под руководством Литвинова.

     В то же время одно за другим реформировались отделения губернских больниц, а частью воздвигаются новые учреждения в Тамбове, Самаре, Полтаве, Харькове, Казани, Екатеринославе, Вологде, Курске, Москве — городе, Москве — земстве, Орле, Туле, Воронеже, Костроме, Симбирске, Уфе, Перми, Смоленске, Калуге, Владимире, Ннжнем-Новгороде, Херсоне, Одессе и т. д. Каждая из них отличалась некоторыми особенностями своего индивидуального характера (главным образом, в зависимости от размера средств, отпускаемых земствами), но все без исключения следовали одной руководящей идее в вопросах содержания и лечения больных: организация правильного врачебного наблюдения, работы на воздухе и в мастерских. В некоторых – даже обучение грамоте для неграмотных. В этот период (1880—1900) развивается углубленная и широкая деятельность группы русских врачей, учеников Штейнберга и Литвинова. Каждый из них был творцом в той или иной области: в организации больниц, колоний, трудовой терапии, посемейного призрения, судебной психиатрии и проч.

     В конце восьмидесятых годов XIX века в России научная и практическая психиатрия уже начинает сознавать себя мощной организацией. Все более и более назревает потребность общей встречи товарищей по работе, для обмена мыслей и выработки программы для дальнейшего усовершенствования дела. Первый съезд, представляющий собой важный этап в истории развития психиатрии в России и сильно подвинувший вперед реальное осуществление идей Конолли, был открыт в Москве, 5 января 1887 г., в большой аудитории Политехнического музея. Собралось 440 врачей, из них специалистов-психиатров 86 человек. Председателем съезда был единогласно избран В.Мержеевский, произнесший блестящую речь «Об условиях, благоприятствующих развитию душевных заболеваний в России и о мерах, направленных к их уменьшению». Вопрос о воспитании отсталых детей был доложен на съезде инициатором этого дела А.Маляревскпм. О колониях и патронаже говорили А.Баженов и И.Рубинович, о пьянстве и его лечении в специальных заведениях — Ф.Минор.

     Сергей  Сергеевич Корсаков родился в 1854 г. во Владимирской губернии. В 1870 г. он окончил курс V московской гимназии и шестнадцати с половиной лет был принят на медицинский факультет Московского университета. В 1875 г. он поступил штатным ординатором в московскую Преображенскую больницу, затем в целях усовершенствования в нервных болезнях, был ординатором в клинике Кожевникова. В маленьких деревянных домиках, от которых веяло уютом и порядком, велась упорная работа по собиранию наблюдений и осуществлению рационального ухода за душевнобольными. В 1887 г. состоялась защита диссертации Корсакова на тему: «Об алкогольном параличе». В том же году начался прием во вновь отстроенную образцовую психиатрическую клинику на Девичьем поле в Москве. С постройкой специальной клиники, Кожевникову было трудно совмещать работу, поэтому чтение лекций и ведение практических занятий по психиатрии было поручено приват-доценту Корсакову, с осени 1888 г.

     Но уже на XII международном съезде врачей в Москве огромное значение описанного впервые Корсаковым «полиневритического психоза», изумительная точность его наблюдения, тип расстройства памяти, столь характерный для этой болезни — получили мировое признание в тот торжественный и волнующий момент, когда при всеобщем одобрении профессор Жолли из Берлина предложил назвать новую форму «Корсаковской болезнью».

     Наряду  с научно-исследовательской и  преподавательской деятельностью продвигалось еще одно дело, связанное с именем Корсакова: коренное преобразование лечения и ухода за душевно-больными. В 1895 году в московской психиатрической клинике были окончательно упразднены изоляторы, решетки, и клиника с ее обилием света и воздуха стала учреждением, в котором не осталось и следа от печальной памяти «сумасшедшего дома».

     Корсаков  явился центром большого круга учеников и последователей. Его ближайшими сподвижниками были Сербский и Баженов, первый — по клинической, второй — по общественной деятельности в области больничной психиатрии и вне-больничной помощи душевно-больным. Подразделение душевных болезней у Корсакова можно с полным правом считать наивысшим достижением симптоматологичсской психиатрии конца XIX века.

     Владимир  Петрович Сербский (1855 —1917) работал  с Корсаковым еще задолго до открытия московской психиатрической клиники в частной лечебнице М. Ф. Беккер, первом в Москве уголке клинической психиатрии, где и зародилось то направление, которое позже стало «Московской психиатрической школой». Убежденный сторонник классической психиатрии, Сербский исповедовал догмат о вторичном слабоумии; идея существования психопатологических процессов с тенденцией к неизлечимости была ему, как впрочем и многим, чужда. Николай Николаевич Баженов (1855—1922), этот второй сподвижник и друг Корсакова, казался полной противоположностью Сербского, он умел одновременно жить интересами и медицины, и русской деревни, где он организовывал патронаж. В области теоретических вопросов он больше всего интересовался вопросами вырождения, и был автором идеи школы для слабоумных.

     Еще один ученик Корсакова, А. Бернштейн, является в России первым активным последователем Крепелина. Распространению новых идей сильно способствовала деятельность Бернштейна в Центральном приемном покое для душевнобольных в Москве; здесь в 1907 г. организовал, по приблизительной схеме мюнхенских, курсы усовершенствования врачей, где группа русских психиатров могла ознакомиться с достижениями молодой германской психиатрии, преобразованной Крепелином. Из научных достижений Бернштейна обращает на себя внимание тщательно разработанная им методика объективно-психологического обследования душевнобольных. Отчасти под влиянием идей Вернике, Бине и Зоммера, Бернштейн проводил резкое различие между формой и содержанием психических расстройств. Он поставил себе задачей отыскать для каждого из видов душевного расстройства, установленных школой Крепелина, особые нарушения душевной деятельности, которые укладывались бы в определенные формулы, могущие служить целям точной клинической диагностики. Способ Бернштейна для определения восприимчивости памяти  при помощи таблиц с геометрическими фигурами, получил широкое распространение – этому способствовали его талантливые «Клинические лекции о душевных болезнях» (1912).

     К московской школе психиатров-общественников следует причислить Яковенко и Кащенко. Владимир Иванович Яковенко родился в 1857 г., окончил Медико-хирургическую академию в Петербурге в 1881 г. Служил земским участковым врачом наУкраине, затем перешел на службу в Бурашевскую психиатрическую колонию, заведовал Смоленской психиатрической больницей, которую преобразовал, вернее заново создал. После этого Московское земство поручило ему устройство в Подольском уезде, в селе Мещерском, того грандиозного учреждения, которое в настоящее время называется больницей имени Яковенко. Кроме того, В. И. Яковенко принадлежит заслуга организации первой у нас психиатрической переписи, благодаря этому впервые в России была установлена точная статистика душевной заболеваемости. Яковенко был одним из первых русских общественников-психиатров, которые выдвинули вопрос о децентрализации психиатрической помощи, т. е. об ее общедоступности; он выступил с проектом устройства сети уездных психиатрических больниц, сравнительно небольших по размерам, в самой гуще повседневной жизни.