Отосклероз. Определение, распространенность

Лоскут на окно укладывают таким образом, чтобы  достичь тесного соприкосновения  его с костью. Лоскут фиксируют  мелкими турундами, пропитанными парафином (Лемперт, 1955) или мазью, содержащей антибиотик. Лемперт рекомендует применять инвагинацию лоскута в окно и удерживать его в этом положении ватным шариком, смоченным рингеровским раствором (рис. 22).

Частичное удаление тампонов производят на 6-й или 7-й  день, оставшиеся турунды удаляют  на 10-12-й день.

Различные хирурги  применяют видоизмененную технику. Некоторые рекомендуют пересадку  кожи по Тиршу или использование  лоскутов кожи во всю толщу для  покрытия всей послеоперационной полости. Существенным считается соблюдение тщательной асептики. Если возникают вторичная инфекция и рост избыточных грануляций после первого месяца, их можно устранить. В этих случаях хорошие результаты дает ежедневное заполнение на 5 минут или дольше всей послеоперационной полости 70% борным спиртом. Это лечение проводится в домашних условиях. Больному не рекомендуют протирать ухо, так как это может привести к реинфекции.

Осложнения

В большинстве  случаев после фенестрации наблюдается  некоторое снижение слуха в течение  нескольких часов или дней; оно может длиться до 2 недель и более. В небольшом проценте случаев снижение слуха бывает длительным и выражено достаточно резко, чтобы свести на нет улучшение слуха, достигнутое при операции, или вызвать еще более выраженное снижение слуха. Это может быть объяснено кровоизлиянием в перилимфатическое пространство, токсическим воздействием травмированных трабекул и периостальной поверхности лоскута, а также повреждением тканей раствором, применяемым для орошения.

Относительно  нечастым осложнением фенестрации  является "водянка лабиринта". Она наблюдается непосредственно вслед за операцией, может возникнуть также после выраженных воспалительных изменений в верхних дыхательных путях. При этом наблюдались широкие колебания порога слуха, шум низкого тона в ушах и повторные приступы головокружения. Применяется такое же лечение, как при болезни Меньера. При наличии хорошей костной проводимости неудачи в достижении улучшения слуха, если операция технически выполнена удовлетворительно, наблюдаются лишь в редких случаях. Вероятным объяснением такой неудачи является блокада круглого окна отосклеротическим очагом при подвижном стремени. 

Мобилизация стремени

Мобилизация стремени тесно связана с именем Rosen [Rosen, 1952], -хотя ее пытались применить и до него, еще в концепрошлого века. В настоящее время мобилизацию выполняют редко ввиду кратковременности эффекта у большинствабольных. В плановом порядке •она показана при небольшой фиксации стремени (о чем можно судить по костно-воздушному интервалу до 20 дБ), когда в другом ухе выявлена высокая степень нейросенсорной тугоухости (но неглухота). При плановой мобилизации используют мобилизатор или хирургические иглы, которыми надавливают либона наковальню, либо на ножки стремени, либо непосредственно на его основание. О хорошей подвижности всей цепи косточек можно судить по передаче движений с молоточка на вторичную мембрану. Смещение светового рефлексав окне улитки при движении стремени указывает на его мобильность. Для предупреждения раннего реан-килоза стремени допустимо пересечение сухожилия стременной мышцы, а также введение костного штифта между суставными поверхностями наковальни и стремени. В случае полного разрыва суставной сумки накладывают полоску вены яа область сустава.

Затем меатотимпанальный  лоскут возвращают в исходное положение. На разрез кожи укладывают полоски перчаточной резины, л слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с сухим антибиотиком. Назначают постельный режимна сутки, антибиотики вводят в течение 5 дней. При повышенной кровоточивости анемизи-руют глоточное устье слуховой трубы в течение 5 дней 3% раствором эфедрина. 

Стапедэктомия и стапедопластика

Принцип стапедэктомии и стапедопластики заключается в полном или почти полном удалении стремени (по частям, реже целиком), закрытии преддверия каким-либо материалом и замещении стремени протезом. Наиболее подходящим материалом для закрытия преддверия служит вена, взятая со стопы или кисти, но можно использовать также фасцию, клетчатку, перихондрий и др. Венозный трансплантат укладывают на открытое преддверие внутренней поверхностью, менее «загрязненной» в процессе ручной обработки. Для протезирования стремени наиболее рационально использовать аутотканевые материалы — ножки стремени, хрящ ушной раковины или козелка, аллогенные ножки стремени или хрящ.Из эксплантатов получили распространение тефлоновые, проволочные или комбинированные протезы.

Начальные этапы  операции те же, что и при мобилизации стремени. При стапедопластике хрящевым протезом или протезом из тефлона (проволоки) тонким ножом, крючком либо кусачками отделяют сухожилие стременной мышцыот ножки стремени, затем рассекают суставную сумку. Изогнутой иглой или крючком надламывают заднюю ножку, при этом, как правило, ломгется и передняя; ножки извлекают щипцами или отсосом. После этого рассекают слизистую оболочку на основании стремени и отсепаровывают по его окружности, отступя на 1 — 2 мм. Затем измеряют расстояние между основанием и лентикулярным отростком или длинной ножкой наковальни.

На основание  укладывают комочек ваты, пропитанный раствором адреналина, слуховой проход слегка тампонируют ватой, и хирург приступает к подготовке протеза. Хрящ берут из ушной раковины через задний разрез  или из козелка.Изготовленный протез опускают в изотонический раствор хлорида натрия, и хирург продолжает манипуляции внутри уха. Тонкой иглой путем нежного царапания по кости делают отверстие в основании стремени, расширение которого осуществляют иглами и крючками. Осколки и все части стремени извлекают наружу. При открытом преддверии отсосне используют. Кровь удаляют с помощью зонда с навернутой на него ватой. Желательно оставить Vs всего основания стремени у переднего полюса, который, как правило, поражен отосклерозом в неактивной стадии. Это полезно потому, что для обеспечения надежной передачи движений лет необходимости в полном удалении основания; оставление части основания уменьшает хирургическую травму (меньше продуктов метаболизма трансплантата попадает в перилимфу).Кроме того, слизистая оболочка вокруг переднего полюса богата кровеносными сосудами и травмирование ее приотсепаровке сопровождается интенсивным кровотечением.

После удаления основания стремени преддверие быстро закрывают венозным трансплантатом, края его расправляютиглой, после чего на него устанавливают приготовленный хрящевой протез в одном из трех вариантов  или тефлоновый протез. Проволочный протез применяют реже ввиду частого развития некроза наковальни при плотном обжатииее протезом. Хрящевой протез, как и тефлоновый, помещают сначала на середину окна преддверия (поверх вены)и слегка углубляют; длинную ножку наковальни осторожно приподнимают крючком, взятым в левую руку, а правой рукой хрящевой протез подталкивают под лентикулярный отросток предварительно обкладывают полоской вены. Затем дугу протеза сдавливают инструментом.

Легким надавливанием на наковальню проверяют правильность позиции протеза. Сухожилие стременной мышцы в концеоперации подтягивают к кончику наковальни кусочком соединительной ткани, которой обкладывают сверху протезво избежание контакта его с барабанной перепонкой. В результате улучшается кровоснабжение дистальной части наковальни.

Стапедопластика с помощью ножек стремени получила название «метод интерпозиции стремени по Портманну»[Portmann, 1958]. Как правило, в данном случае пригодна задняя ножка, которая должна быть плотной и длинной.Учитывая возможность развития в ножке очагов отосклероза, иногда рациональнее установить ее па вену в положенииинверсии. Сухожилие часто пересекают для профилактики смещения головки стремени, если суставная сумка разорвана. Иногда для удлинения ножки дополнительно укладывают фрагмент кости (например, часть передней ножки или основания стремени). Пересечение сухожилия и суставной сумки у лиц пожилого возраста является фактором, способствующим быстрому рассасыванию ножки.

Оригинальную  методику стапедопластики полиэтиленовым протезом [Shea, 1958] в настоящее время применяют крайне редко из-за опасности возникновения фистулы лабиринта и ампутации конца наковальни. За рубежом широко применяют протезы из стальной проволоки, одновременно производят закрытие преддверия губкой, веной или клетчаткой в видестержня, вводимого в открытое преддверие. Эта операция получила название поршневой стапедопластики. Хотя под таким протезом затем образуется мембрана и он не функционирует как поршень, название за этим методом утвердилось в литературе. Поршневую методику можно рекомендовать при определенных неблагоприятных ситуациях: резком нависании лицевого нерва, лишенного костного канала, узкой нише окна преддверия за счет массивных и активныхочагов отосклероза на мысе, массивной облитерации окна преддверия, при которой операция технически наиболее трудно выполнима. После постепенного соскабливания кости шаберами (за рубежом для этого чаще применяют боры), если затем не удается обнажить преддверие в пределах ½ основания и более, можно ограничиться установлением протеза в открытое преддверие, прикрыв затем открытую часть преддверия полоской вены для более надежнойи ускоренной герметизации, а длинную ножку наковальни предварительно окутав также веной.

Заслуживает внимания операция под названием «физиологическая стапедэктомия», при которой сохраняется  неповрежденным сухожилие стременной мышцы и целость наковальне-стременного сочленения с их кровеносной сетью, столь необходимой для кровоснабжения наковальни, а возможно, и акустической защиты внутреннего уха. Эта операция возможна при установке тонких стержневых протезов. При всякой операции, когда ясно, что ножки стремени непригодны для протезирования, можно с самого начала сохранить сухожилие и частично суставную сумку. 
 

Осложнения  оперативного лечения.

Самым частым осложнением является головокружение, которое длится недолго, но при этом вызывает массу дискомфорта. В некоторых случаях к головокружению присоединяется также тошнота и рвота. Чаще всего уже через несколько часов все эти симптомы исчезают. Отмечалось и такое, что после операции на ухо у больного оставался и шум в ушах. После хирургического лечения может наблюдаться и перфорация барабанной перепонки. Если она имеется, значит, врачи совершили непредумышленную ошибку. Перфорация барабанной перепонки не требует какой-то определенной терапии, данное осложнение проходит само по себе. Сенсоневральная тугоухость – еще одно состояние, которое может быть выявлено во время хирургического вмешательства относительно отосклероза. При фенестрации может быть водянка лабиринта. К другим осложнениям после хирургического лечения этого заболевания можно отнести ушную ликворею, лицевой парез, острый отит, лабиринтит, менингит. 
 

Наряду с хирургическим лечением некоторые авторы исследовали возможности консервативного лечения отосклероза. В основе его лежит введение в организм препаратов фтора и магния с целью замещения в очаге костной деструкции кальция и прекращения таким образом патологического процесса в лабиринтной стенке. Назначают электрофорез (фоноэлектрофорез) эндаурально 1 % раствора натрия фторида или 5 % раствора магния сульфата (2 курса лечения по 10 дней), а также витамины D, кальция глюконат и т.д. Однако, как показывает опыт, такое лечение не может конкурировать с хирургическими методами. Вместе с тем нельзя пройти мимо того факта, что хирургический метод не устраняет развития отосклероза в лабиринте и поэтому совершенствование консервативных методов лечения приобретает существенное значение. 
 
 

Список  литературы

Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии: Учебн. пособие. М.:

Медицина, 1994.

Солдатов И. Б., Стегунина Л. И., Храппо Н. С., Миркина  А. Е.

Функциональная  диагностика и вопросы современной  хирургии

отосклероза. М.: Медицина. 1974.

Симановский. Лекции по ушным болезням

Гладков А. А. Болезни  уха, горла, носа. М.: Медицина, 1973.

Преображенский С. Ушные болезни. 1911

Цытович. Учебник болезней уха. 1922