Лечение хронической сердечной недостаточности

Цели при лечении хронической сердечной недостаточности

• Устранение симптомов хронической сердечной недостаточности
• Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды)
• Улучшение качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью
• Уменьшение госпитализаций (и расходов)
• Улучшение прогноза

Первая задача – избавить больного от тягостных  симптомов. 
Важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования). А поскольку хроническая сердечная недостаточность - это системный процесс, при котором происходит рсмоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т. д., мы говорим о системной защите органов-мишеней.  
Применяемое лечение должно хорошо субъективно переноситься больными, улучшать или, по крайней мере, не ухудшать качество их жизни. Этот аспект определяет и приверженность пациентов с хронической сердечной недостаточностью к проводимым процедурам, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с синдромом декомпенсации.  
Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл. Во-первых, это свидетельствует о стабильном течении заболевания и отсутствии экстренных декомпенсаций, требующих повторных обращений к врачу. С другой стороны, госпитализации вносят основной «вклад» в структуру затрат на лечение хронической сердечной недостаточности. Самая трудная задача при лечении хронической сердечной недостаточности - это продление жизни пациентов, поскольку декомпенсация сердца является болезнью с крайне плохим прогнозом.  
Пути достижений поставленных целей при лечении хронической сердечной недостаточности

• Диета
• Режим физической активности
• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с хронической сердечной недостаточностью
• Медикаментозная терапия
• Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения

Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с хронической сердечной недостаточностью затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.

Немедикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности 
Для всех немедикаментозных методов лечения больных с хронической сердечной недостаточностью уровень доказанности является низким.

Диета больных с хронической сердечной недостаточностью 
На сегодняшний день рекомендации но диете больных с хронической сердечной недостаточностью носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем:  
1.  При хронической сердечной недостаточности рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления.  
I   ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCI в день);  
II  ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);  
III            ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCI в день).

• Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении хронической сердечной недостаточности, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (максимум приема жидкости - 1,5 л/сут).
• Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка.

4.  Употребление алкоголя: строгий запрет для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом хронической сердечной недостаточности употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза.  
Контроль за массой тела пациентов с хронической сердечной недостаточностью приобретает важнейшее значение. Необходимо различать следующие патологические состояния, представляющие наибольшую угрозу: ожирение и кахексия. Наличие ожирения ухудшает прогноз больного с хронической сердечной недостаточностью и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Патологическую потерю массы тела верифицируется при:

• документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 и более кг или более чем на 7,5% от исходной «сухой» (вес без отеков, т.е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев.
• при исходном ИМТ менее 19 кг/м2.

Индекс массы тела рассчитывается, как: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2)  
В лечении таких больных с кахексией необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств и нутритивной поддержки (введение питательных смесей). У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей. В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси (Унипит, Нутриэн-стандарт). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

Режим физической активности 
Покой не показан любым больным с хронической сердечной недостаточностью вне зависимости от стадии процесса. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I-IV ФК хронической сердечной недостаточности, единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств.  
Физическая реабилитация противопоказана при: активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.  
Исходным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста. Для пожилых пациентов II—IV ФК XCН наиболее чувствительным и информативным в оценке физической работоспособности является тест с 6-ти минутной ходьбой..  
Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III- IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки, в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров. Доказано, что через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение хронической сердечной недостаточности, достоверно замедляется прогрессия заболевания.  
При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку провести 6-мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов.

• Если пройденное расстояние менее 150 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения.
• Если пройденное расстояние более (150-300 м, то целесообразно рекомендовать переход к физическим нагрузкам в форме ходьбы.

Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы. 
I этап. Вхождение. Продолжительность этана - 6-10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения - 25 мин/1 км. Расстояние - 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход ко II этапу.  
II этап. Продолжительность этапа - 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения - 20 мин/1 км. Расстояние - 2 км.  
При стабильном клиническом состоянии - переход на постоянную форму занятий. Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела) является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера.  
3)  Для пациентов, прошедших 300-500 метров, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6-8 месяцев.  
У пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II—IV ФК важны индивидуальные принципы дозирования физических нагрузок при проведении тренировок: 1) использование режима «свободного» произвольного выбора нагрузки (продолжительность, мощность, скорость); 2) самостоятельный выбор больным интервалов отдыха.  
Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 мес позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода. При этом доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Однако влияние физической реабилитации на прогноз декомпенсированных больных пока не известно.

Режим. Общие рекомендации 
Вакцинация. Нет доказательств влияния на исходы хронической сердечной недостаточности. Тем не менее, использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.  
Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта - предпочтение отдается непродолжительным (до 2-2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты возникновением обезвоженности, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер.  
Курение. Строго не рекомендуется всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью.  
Сексуальная активность. Как правило, улучшение течения декомпенсации восстанавливает сниженные сексуальные возможности. Ограничения актуальны для больных IV ФК и носят общий характер:

• избегать чрезмерного эмоционального напряжения;
• в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом.

Применение виагры не противопоказано, за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами.  
Для пациентов с хронической сердечной недостаточностью с меньшими (чем IV) ФК риск развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных с хронической сердечной недостаточностью  
Сегодня пациент с хронической сердечной недостаточностью, выписывающийся из клиники после устранения обострения декомпенсации, должен иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. Этот своеобразный принцип диспансерного наблюдения носит различные названия: мультидисциплинарного подхода в ведении больных с хронической сердечной недостаточностью или школы для больных с декомпенсацией. Задача - обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением хронической сердечной недостаточности, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций.

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности .  
Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и хронической сердечной недостаточности, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств» Иными словами, только те препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных, слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности.  
Все лекарственные средства для лечения хронической сердечной недостаточности можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности. 
1. Основные - это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает, и которые рекомендованы именно для лечения хронической сердечной недостаточности (степень доказанности А): ингибиторы АПФ (иАПФ), b-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон). 
2.  Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В): антогонисты к рецептору ангиотензина II (АРА), ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат). Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т. к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения хронической сердечной недостаточности.  
3.  Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью не известны или не доказаны (уровень доказанности С). Такими препаратами не нужно лечить собственно хроническую сердечную недостаточность, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями: периферические вазодилататоры (ПВД) -  (нитраты), блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), антиаритмические средства, аспирин (и другие антиагреганты), негликозидные инотропные стимуляторы, непрямые антикоагулянты, кортикостероиды, статины, цитопротекторы.

Основные препараты для медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 
Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении хронической сердечной недостаточности 
Основные позиции по применению иАПФ в лечении хронической сердечной недостаточности:

• иАПФ показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью, при любой этиологии и стадии процесса
• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессировать болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью, т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении XCН
• Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации
• Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов
• иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В).
• Не назначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных
• Общепринята точка зрения, что имеет место так называемый «класс-эффект», поэтому в лечении хронической сердечной недостаточности можно использовать любые иАПФ.
• Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко: в 1-2% из-за азотемии (кроме фозиноприла); в 2-3% из-за сухого кашля и в 3-4% из-за гипотонии; в этих случаях иАПФ могут быть заменены на АРА.
• Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (аигионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.
• Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза к 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.
• При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако, не стремясь достигнуть максимума, т.к. при этом хотя и снижается число обострений хронической сердечной недостаточности, но растет число осложнений. Однако помните, что останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент хорошо их переносит и у него нет снижения АД - это ошибка. При этом вы лишаете своего больного дополнительных шансов на уменьшение обострений болезни.
• иАПФ можно назначать больным с хронической сердечной недостаточностью при уровне систолического АД выше 85 мм рт. ст.; при исходно низком АД (85- 100 мм Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза.
• Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с хронической сердечной недостаточностью IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.