Лечение ранений легкого

Московский  государственный  медико-стоматологический

университет 
 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ

На  тему:

«Лечение  ранений легкого» 
 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнила:

студентка 2 курса

2 группы

Стукалова Оксана

Юрьевна

Сегодня проблема травмы грудной  клетки остается одной  из самых актуальных в современной  хирургии и травматологии. Интенсивность современной  жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, сложная  криминогенная обстановка обусловливают особенности  травматизма в  наши дни.

Принципиальным  для определения хирургической  тактики является деление ранений  на проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетальной плевры. Проникающие раны делят на две группы: с повреждением и без повреждения внутренних органов. Особо выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость. К торакоабдоминальным необходимо относить также внеплевральные ранения, проникающие в брюшную полость. Отдельной группой, по рекомендации М.Абакумова, выделяют абдоминоторакальные ранения, при которых раневой канал может проходить либо через обе серозные полости, либо заканчиваться внеплеврально.

Частные вопросы  общей классификации закрытой травмы конкретизируют в отдельных классификациях переломов ребер, пневмоторакса  и гемоторакса, огнестрельных ранений.

Переломы  ребер подразделяют на единичные, множественные и флотирующие; на односторонние и двусторонние. Кроме того, различают неосложненные и осложненные (подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом).

Классификация пневмоторакса и гемоторакса по объему воздуха или жидкости в плевральной полости имеет большое значение для определения хирургической тактики. Различают ограниченный (легкое сдавлено на 1/3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого) пневмоторакс. Аналогичные принципы положены в основу классификации гемоторакса П.Куприянова. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл), средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл), большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л). Кроме того, различают гемоторакс при состоявшемся кровотечении и с продолжающимся кровотечением. Критерием различия служит проба Рувиллуа - Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь, взятая из плевральной полости, сворачивается. 
 
 
 
 
 
 

Одномоментная торакотомия 

Техника операции. Обезболивание применяется местное. При торакотомии с открытой плевральной  полостью целесообразно произвести также и новокаиновую блокаду  блуждающего и симпатического нервов на шее; можно блокировать их и  в грудной полости после рассечения грудной стенки (при отсутствии плевральных  сращений).

При заращенной плевральной полости после резекции 6—8 см соответствующего ребра рассекается  задний листок надкостницы, внутренняя грудная фасция с пристеночной плеврой  и обнажается легкое. Если удается  пальцем нащупать инородное тело в легком, то по пальцу в легкое постепенно вводят кохеровский пинцет или корнцанг, освобождают инородное тело от фиброзной  капсулы (если таковая успела образоваться), затем захватывают пинцетом и, осторожно  вращая его, извлекают.

Если же инородное  тело нащупать пальцем не удается, тогда, вооружившись нужным инструментом, включают рентгеновский аппарат, под контролем  экрана осторожно вводят в легкое инструмент, доходят им до инородного тела, последнее освобождают от капсулы  и прочно захватывают. После этого  включается свет, и извлечение инородного тела производится уже при освещенном операционном поле.

При свободной  плевральной полости операция протекает  следующим образом. После резекции ребра задний листок надкостницы  рассекают и делают небольшое  отверстие в париетальной плевре. Если пневмоторакс не был наложен  заблаговременно, необходимо впускать воздух небольшими количествами, давая  возможность раненому приспособиться к открытой плевральной полости.

При этом предварительно надлежит разъяснить больному, что  после вхождения воздуха он будет  ощущать затруднение в дыхании, может быть, боль на стороне операции. После полного спадения легкого  рану грудной стенки широко раскрывают, вводят раствор новокаина в диафрагмальный, блуждающий и симпатический нерв и опрыскивают им корень легкого. Люэровским окончатым зажимом, обернутым  марлей, осторожно захватывают соответствующий  участок легкого и нежно ощупывают. Обычно осколки или пули нащупываются легко.

Инструментом  или пальцем тупо доходят до инородного тела, освобождают его от фиброзной  капсулы и извлекают. На рану легкого  накладывают один-два кетгутовых шва.

При извлечении больших осколков или при значительной травме легкого, сопутствующей удалению инородного тела, плевральную полость  следует дренировать на 4—5 дней с отведением дренажа под воду. Крайне желательно вливание в плевральную  полость пенициллина. 
 
 
 

Возможности современной  торакоскопии позволяют не только произвести адекватную ревизию плевральной  полости, выявив или исключив повреждение  внутренних органов, но и в большинстве  случаев выполнить операцию эндоскопически. По нашим данным, в 93,2% случаев оказалось  возможным устранить все повреждения торакоскопически.  
 
Начиная торакоскопическую операцию, следует тщательно придерживаться определенной последовательности ревизии повреждений. Первым осматривают перикард, затем средостение и корень легкого. При обнаружении признаков повреждения сердца или магистральных сосудов средостения, корня легкого продолжение попыток торакоскопического вмешательства опасно и правильной тактикой является переход на "открытый" метод. Во вторую очередь обследуют диафрагму, обнаружив ее повреждение, следует решить вопрос о необходимости лапаротомии или лапароскопии. Затем производят ревизию легкого и грудной стенки. Такая последовательность позволяет избежать распространенной ошибки, когда хирург быстро находит выходное отверстие раневого канала на париетальной плевре с ранением подлежащего участка легкого и начинает его ушивание, при этом упуская из виду возможность других, более тяжелых повреждений.  
 
Каковы же типичные виды ранений грудной клетки? Чаще всего источником внутриплеврального кровотечения являются межреберные или внутренняя грудная артерии. При таких повреждениях можно выполнить перевязку артерии, прошить кровоточащую артерию ручным швом с завязыванием экстракорпорального, реже интракорпорального узла, клипировать артерию, а при небольшой интенсивности кровотечения - коагулировать рану межреберья. Современные аппараты хирургического гемостаза позволяют надежно "заваривать" сосуды диаметром до 7 мм. При выполнении торакоскопических операций на сосудах грудной стенки для профилактики рецидива кровотечения следует строго придерживаться принципа наложения двух пар лигатур или клипс на кровоточащий сосуд. При торакоскопии весьма целесообразно проводить аппаратную реинфузию излившейся крови.  
 
Следующим по частоте видом торакоскопических операций является хирургическая обработка ранения легкого. При неглубокой линейной резаной ране применяют ее коагуляцию, в идеале используя аргоно-плазменную коагуляцию, которая позволяет остановить паренхиматозное кровотечение и надежно осуществить аэростаз.  
 
При хирургической обработке слепо заканчивающегося раневого канала перед его ушиванием обязательно следует выполнить его ревизию с помощью введения торакоскопа в раневой канал, удалить инородные тела и явно нежизнеспособные ткани. Ушивать такую рану необходимо с обязательным захватом ее дна первым швом с оставлением длинного свободного конца нити, а затем накладывать спиралевидный шов, завязывая узел между свободным концом нити и каждым витком спирали. Соблюдение такой методики позволяет избежать образования внутрилегочных гематом в зоне швов.  
 
Частой торакоскопической операцией является эвакуация гемоторакса, санация и прицельное дренирование плевральной полости. В абсолютном большинстве случаев удается фрагментировать и аспирировать сгустки с помощью эндоскопических зажимов и отсоса. Полная эвакуация гемоторакса и санация плевральной полости, невозможная при применении обычного дренирования плевральной полости, успешно выполняется при торакоскопии и служит хорошей профилактикой резидуального гемоторакса, свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры и фиброторакса.  
 
При организовавшемся гемотораксе весьма эффективно разрушение сгустков с помощью ультразвукового дезинтегратора. В поздние сроки необходимо выполнение расширенной операции - плеврэктомии и декортикации легкого. Традиционно считается, что при утолщенной плевре эта операция невыполнима, однако разработанная нами методика позволяет осуществить плеврэктомию при утолщенной до 1 см париетальной плевре. Сущность методики заключается в комбинации эндоскопического и пальцевого отделения париетальной плевры. Необходимо расположить троакары с таким расчетом, чтобы все границы утолщенной плевры располагались на расстоянии 5-7 см от троакарного вкола. Затем троакар удаляют, а через его вкол обычным диссектором под контролем торакоскопа париетальную плевру отделяют от грудной стенки. Через троакарный вкол хирург вводит палец в образовавшийся карман и круговым движением отслаивает плевру от троакара к троакару на всем ее протяжении. Отслоенную париетальную плевру фрагментируют и удаляют. При необходимости выполняют декортикацию легкого с помощью обычной эндохирургической техники. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Используемая  литература:

1. Медицинская газета > Номера газеты за 2002 год > № 51 — 5 июля 2002 г. > Хирургическая тактика при травме органов грудной клетки/ Кирилл ЖЕСТКОВ, доктор медицинских наук. МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
2. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М: Медицина 1981.
3. Перепелицын В.Н., Нагаев А.С., Баландина И.А., Тришкин Д.В. Современные технологии в диагностике и лечении заболеваний и травм органов грудной полости. 9-го Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии, сборник тезисов. М 2005; 252-254.
4. Шарифуллин Ф.А., Бармина Т.Г., Забавская О.А. и др. Спиральная компьютерная томография в диагностике ранений груди и их осложнений. Медицинская визуализация 2005; 5: 83-89.