Лечение бронхиальной астмы

     БРОНХИАЛЬНАЯ  АСТМА (Asthma bronchiale) 

     Бронхиальная  астма представляет собой заболевание  аллергической природы, проявляющееся  приступами одышки экспираторного типа. Одышка возникает вследствие диффузного нарушения проходимости бронхов (спазм мелких бронхов, сопровождающийся отеком слизистой оболочки с выделением в просвет бронхов густого вязкого секрета).

     Заболевание бронхиальной астмой возможно в любом  возрасте, часто возникает у детей до 10 лет и в возрасте 20—40 лет. Мужчины страдают, по-видимому, несколько чаще.

     Этиология и патогенез бронхиальной астмы  сложны и недостаточно изучены. Являясь по своей сущности аллергическим заболеванием, она развивается в результате повышенной чувствительности (или сенсибилизации) организма к различным аллергенам. Аллергены могут поступать в организм из внешней среды (экзо-, или гетероаллергены) и возникать в самом организме"(эн-до-, или аутоаллергены).

     При всем разнообразии этиологических факторов особое значение в развитии бронхиальной астмы имеет инфекционное начало и прежде всего сенсибилизирующее влияние острых и хронических воспалительных процессов в дыхательных путях, играющих основную роль как в развитии бронхиальной астмы, так и в обострении ее. 

Лечение при бронхиальной астме представляет собой сложную задачу. Прежде всего  оно должно быть комплексным, с широким  применением лекарственных средств. Поскольку это заболевание по существу аллергическое, необходима противоаллергическая терапия с учетом особенностей течения астмы и наличия осложнений со стороны бронхов, легких, сердца. Важным моментом является купирование приступа.

     Одним из основных лечебных мероприятий при  бронхиальной астме является определение  аллергена и, по возможности, устранение его влияния, что практически очень сложно. Иногда эффективен «барьер» между аллергеном и организмом (маски, резиновые перчатки и т. д.). Необходимо прекратить прием лекарственных средств, которые могут явиться аллергенами для данного больного.

     Существенное  значение имеет борьба с инфекцией (прежде всего острыми и хроническими заболеваниями бронхов и легких, а также очаговой инфекцией). Особенно важна санация носоглотки и околовосовых пазух, включая и оперативное вмешательство. Введение антибиотиков надо начинать с осторожностью, предварительно расспросив больного о результатах применения антибиотиков раньше, а также начинать введение с пробной дозы и в комбинации с десенсибилизирующими средствами.

     В последние годы разрабатывается  специфическая десенсибилизация, которую  можно проводить при астме, особенно вызванной бактериальными аллергенами. В ряде случаев эффективно лечение  вакциной, приготовленной из культур  бактерий, выращенных из мокроты или  смыва из зева больного. При атонической  форме применяется также специфическая гипосенсибилизация, осуществление которой на практике очень сложно.

     Возможна  также неспецифическая десенсибилизация: аутогемотерапия, лаковая кровь (гемолизированная кровь больного), гамма-глобулин, внутривенное введение натрия тиосульфата (10 мл 30% раствора), кальция хлорида. 
 
 

     В последние годы практическое применение получила терапия кортикостероидами: преднизолоном, триамцинолоном, дексаметазоном. Эти препараты действуют противовоспалительно, уменьшают проницаемость стенки сосудов и экссудацию, тормозят пролиферацию соединительнотканных элементов, повышают чувствительность адренорецепторов к действию экзо- и эндогенных адреностимулирующих веществ. Кортикостероидная терапия требует тщательного наблюдения за больным. Многие клиницисты отрицательно относятся к широкому применению кортикостероидов при лечении бронхиальной астмы. Если в ранних стадиях заболевания эффективен относительно короткий курс лечения, то при тяжелом течении приходится назначать более высокие дозы препарата (до 40—60 мг преднизолона), и затем в течение длительного времени больной должен принимать поддерживающие дозы, а это может привести к ряду осложнений.

     Однако  нередко назначение кортикостероидов оказывается единственно действенной помощью больному, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания и прежде всего при купировании затяжных приступов. В этих случаях для выведения больного из тяжелого астматического состояния кортикостероиды целесообразно вводить парентерально: гидрокортизон (75—125 мг) внутривенно, преднизолон (30 мг) внутримышечно. При необходимости более или менее продолжительного назначения кортикостероидов для уменьшения побочных явлений, и в частности угнетения функции надпочечников, рекомендуется альтернирующая методика их применения, когда препарат назначают через день или дают три дня подряд с перерывом 3—4 дня. Однако у некоторых больных в перерыве возобновляются симптомы заболевания.

     Средством ингаляционной терапии, оказывающим  активное местное действие и не обладающим побочными эффектами, является бекотид (содержит кортикостероид беклометазона дипропионат). В настоящее время чаще применяют бекломет.

     В период снижения дозы или отмены кортикостероидов рекомендуют назначать средства, потенцирующие их действие — аскорбиновую кислоту, хингамин (резохин) и стимулирующие функцию надпочечников — этимизол. Этимизол в последнее время рекомендуют применять при лечении бронхиальной астмы как препарат, стимулирующий подкорковые вегетативные центры и функцию надпочечников. Он обладает бронхорасширяющим, противовоспалительным, противоаллергическим и иммунодепрессивным действием. Его назначают по 1,5 мл 1,5 % раствора внутримышечно-2—3 раза в сутки на протяжении двух недель или внутрь по 0,05—0,1 г три раза в день. Курс лечения 2— 4 недели.

     Цитостатические препараты — азатиоприн (имуран), меркаптопурин, хотя и обладают противовоспалительным  и противоаллергическим действием, однако не получили широкого распространения, так как они вызывают побочные явления. Применение производных 4-аминохинолина (хингамина и др.) в общем недостаточно эффективно.

     Назначают также средства, воздействующие на патохимические механизмы аллергического процесса, прежде всего антигистаминные: димедрол, диазолин, супрастин, дипразин (пипольфен) и др. Рекомендуется следующая пропись: димедрол — С,05 г, эуфиллин — 0,15 г, эфедрин — 0,015 г, папаверин — 0,02 г, фенобарбитал— 0,02 г (по 1 порошку три раза в день). Наиболее эффективен димедрол в аэрозолях, а также внутримышечно. Антигистаминные средства эффективны преимущественно при обострении атопической формы заболевания, в случаях поллиноза или при аллергии к домашней пыли.

     В последнее время рекомендуется  применение кромолина-натрия (интала), который является антагонистом медленно реагирующей субстанции (МРС), гистамина, брадикинина и др. Препарат не купирует приступ, а предупреждает его. Применяется в виде ингаляций. При применении кромолина-натрия можно уменьшить дозу кортикостероидов или даже полностью отменить их. Препарат наиболее эффективен при атопической форме бронхиальной астмы. Не рекомендуется его отменять внезапно.

     С целью купирования приступов  легкой и средней тяжести применяют  бронхорасширяющие средства. Известны три группы таких лекарственных  препаратов: а) адреномимегики — вещества, возбуждающие окончания симпатических нервов (адреналин и его производные); б) антихолинергические средства, или холиноблокаторы,— вещества, блокирующие м-холинореактивные системы (атропин, метацин); в) вещества, действующие непосредственно на неисчерченную мышечную ткань бронхов (эуфиллин).

     Среди препаратов первой группы длительное время применялся адреналин. Однако, будучи стимулятором как а-, так и  β-адренорецепторов, он наряду с бронхорасширяющим эффектом вызывает тахикардию и повышение артериального давления, а также увеличивает потребность миокарда в кислороде в условиях гиповентиляции и артериальной гипоксии, обусловливает расширение сосудов бронхов, что усиливает отек их слизистой оболочки и приводит к задержке секрета (синдром замыкания легких). Особенно опасно его применение в пожилом возрасте, тем более при коронарной недостаточности и недостаточности сердца. При длительном применении адреналин может вызвать обратный эффект — спазм бронхов. Имеются сведения, что одной из причин смерти во время астматического состояния является передозировка адреналина. Поэтому предпочитают применять синтезированные в последнее время адреномиметические препараты, избирательно стимулирующие β-адренорецепторы, например изадрин (новодрин, изупрел, эуспиран). Изадрин по своему бронхорасширяющему эффекту превосходит адреналин, усиливает функцию реснитчатого эпителия, повышает секреторную деятельность железистых клеток слизистой оболочки бронхов и понижает сопротивление в сосудах малого круга кровообращения. Выраженным избирательным действием на р₂-адренорецепторы бронхов обладает орципреналина сульфат (астмопент, алупент) и близкий по структуре и действию беротек, а также салбутамол (вентолин) и тербутанол (бриканил). Уступая по эффекту действия изадрину, они обладают значительно меньшим кардиогенным эффектом, что повышает терапевтическую ценность применения этой группы лекарственных средств у лиц с заболеваниями органов кровообращения.

     К группе адреномиметических средств  относится также эфедрин. Поскольку  он повышает давление в малом круге  кровообращения, наиболее целесообразно применять его вместе со спазмолитическими средствами (эуфиллином, папаверином, ношпой), которые (особенно эуфиллин) широко используются для купирования приступов бронхиальной астмы. С этой целью целесообразно применять препараты сложного состава: теофедрин, антастман, астматол. В ряде случаев благоприятный спазмолитический эффект могут оказать антихолинергические, или холиноблокирующие, средства; периферические м-холиноблокаторы (атроАин, препараты красавки, платифиллин, метацин) и ганглиоблокаторы (бензогексоний — гексаметоний, пентамин).

     Легкие  приступы удушья можно прервать применением  различных лекарственных препаратов в виде аэрозолей из карманных  ингаляторов. Вдыхание закиси азота с кислородом не всегда эффективно. Для лечения тяжелых длительных приступов предлагались новокаиновые блокады (вагосимпатическая по А. В. Вишневскому и др.), но широкого распространения они не получили. При тяжелых длительных приступах удушья рекомендуют вводить специальные лечебные смеси. Эффективна бронхорасширяющая смесь, предложенная П. К. Булатовым 1 мл 1 % раствора адреналина, 1 мл цититона или лобелина, 1 мл 0,1 % раствора атропина в 10 мл 40 % раствора глюкозы. Вводить 1—5 мл внутривенно медленно.

     Среди симптоматических средств показаны разжижающие мокроту и улучшающие отхаркивание — 5 % раствор калия йодида, бромгексин и др.

     Из  более редко применяемых методов  лечения следует указать на метод  эндобронхиальной санации с помощью бронхоскопа, оказывающий подчас эффект при тяжелом течении заболевания (производится промывание бронхов теплым изотоническим раствором натрия хлорида).

     Специальных мероприятий в порядке неотложной помощи требует астматическое состояние, при возникновении которого смертность значительно повышается. При угрозе развития терминального состояния следует проводить реанимационные мероприятия, особенно при развитии комы.

     При тяжелом астматическом состоянии  отменяют симпатомиметические средства (если они до этого применялись). Назначают кортикостероиды (лучше всего гидрокортизон внутривенно или преднизолон от 60 до 120 мг в сутки внутривенно или внутримышечно), эуфиллин внутривенно. Показаны капельное введение изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы, низкомолекулярных плазмозаменяющих растворов (реополиглюкин до 2—2,5 л в сутки), щелочных растворов (200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната под контролем показателей кислотно-основного состояния), масочный фторотановый наркоз (обладает бронхорасширяющим, атропиноподобным эффектом) с вспомогательным дыханием, лечебная бронхоскопия и искусственная вентиляция легких. (Фторотановый наркоз может вызвать нарушение ритма сердца (экстрасистолию); необходимо соблюдать осторожность при назначении его лицам с артериальной гипотонией; он противопоказан больным, ранее получавшим адреналин.) Назначают отхаркивающие и разжижающие мокроту средства.

     При лечении больных бронхиальной астмой применяют лечебную физкультуру (основная ее задача — научить больного правильно  регулировать вентиляцию легких) и физиотерапевтические процедуры, в частности фонофорез. Рекомендуют исключить из диеты яйца, цитрусовые, орехи, землянику (обладают выраженными антигенными свойствами), а также острые, кислые, раздражающие блюда и приправы.

     Предлагались  способы хирургического лечения: реимплантация  легкого (Ε.Η. Мешалкин), что, однако, является сложным и небезопасным вмешательством, не получившим практического применения, а также операции в области  сонной пазухи, в частности гломэктомия. При часто обостряющейся хронической  пневмонии, если процесс носит ограниченный характер, может быть также рассмотрен вопрос о хирургическом удалении очага поражения с денервацией легкого.