Хронический гастродуоденит в стадии обострения

Заключение: антрулогастрит, бульбит. 

Протокол  УЗИ брюшной полости  от 13.03.2001.

Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена,   правая доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42).

Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, эхогенность усилена.

Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.

Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.

Мочевой пузырь: контуры N.

Заключение: синдром холестаза. 

Результаты  клинических анализов.

I. Общий анализ крови  от 7.03.2001г.                                    возр.норма.

Эритроциты                                                      4,89x10¹² /л     4,89x10¹² /л

Гемоглобин (Hb)                                              143 г/л             136 г/л

Тромбоциты                                                      234x10⁹ /л       160-320х10⁹ /л

Лейкоциты                                                        10,6x10⁹ /л      10,2x10⁹ /л

                       палочкоядерные                          9%                  1-6 %

                      сегментоядерные                         76%                40-45 %

                       эозинофилы                                  1%                  0-1 %

                       базофилы                                       0%                  0-1%

                       лимфоциты                                   10%                40-45%

                       моноциты                                       4%                  3-9%

Скорость оседания эритроцитов                       8 мм/ч            до 8 мм/ч

Гематокрит  (Ht)                                                 41,2%               30-45 % 
 

Общий анализ крови от 12.03.2001г.                                    возр.норма.

Эритроциты                                                      4,11x10¹² /л     4,89x10¹² /л

Гемоглобин (Hb)                                              133 г/л             136 г/л

Тромбоциты                                                      287x10⁹ /л       160-320х10⁹ /л

Лейкоциты                                                         3,9x10⁹ /л       10,2x10⁹ /л

                       палочкоядерные                          12%                  1-6 %

                       сегментоядерные                         15%                40-45 %

                       эозинофилы                                  1%                  0-1 %

                       базофилы                                       0%                  0-1%

                       лимфоциты                                   69%                40-45%

                       моноциты                                       3%                  3-9%

Скорость оседания эритроцитов                       6 мм/ч            до 8 мм/ч

Гематокрит  (Ht)                                                  34%               30-45 % 

II. Биохимический анализ  крови от 12.03.2001г

Щ.фосфатаза                                                       429 ед/л.         70-612 ед/л

ALaT                                                                    19 ед/л             6-40 ед/л

ASaT                                                                    40  ед/л            6-45 ед/л

Билирубин общий                                              10,1 ммоль/л  1,5-17,1

Билирубин прямой                                             2,1 мкмоль/л   0-4,5

Об.белок                                                              67 г/л              54-87 г/л

Глюкоза                                                               4,6 ммоль/л    3,88-5,55

Креатинин                                                           59 мкмоль/л    44-90

Холестерин                                                         4,3 ммоль/л      3,1-6,5

Мочевина                                                            3,9 ммоль/л     1,5-8,3

b-липопротеиды                                                 39 ед.               35-55

K⁺                                                                          4,82 ммоль/л    3,6-6,3

Na⁺                                                                        143 ммоль/л    140-160

Ca²⁺                                                                       1,03 ммоль/л   1,0-1,3

Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз. Остальные показатели без изменений. 

III. Общий анализ мочи  от 07.03.2001г.

Цвет                                                                      светло-желтый

Относительная плотность                                  1,015      (1008-1026)

Реакция (pH)                                                        кислая

Белок                                                                    нет

Эпителий плоский                                              един. в п.з.

Лейкоциты                                                           14-16 в п.з.

Эритроциты                                                         12-14 в п.з.(измен)

Слизь                                                                    много 

      Общий анализ мочи от 30.03.2001г.

Цвет                                                                      светло-желтый

Относительная плотность                                  1,018    (1008-1026)

Реакция (pH)                                                        слабощелочная

Белок                                                                    нет

Глюкоза                                                                нет

Эпителий плоский                                               в умерен кол-ве

Лейкоциты                                                           6-8 в п.з.

Эритроциты                                                         2-3 в п.з.

Слизь                                                                    немного 

IV. Биохимический анализ  мочи от 16.03.2001г.

Оксалаты                                                              3,78 мг/сут (14,5)

Мочевая кислота                                                  1,01 млм/сут  (0,5-2,0)

Са                                                                           0,00 мг/сут (60-160)

Р                                                                             0,00 г/сут (0,8) 

Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено. 

V. Анализ кала от 28.03.2001г.

Форма                                                                   оформленный

Цвет                                                                      светло-коричневый

Реакция на скрытую  кровь                                 отрицательная

Мышечные волокна                                            немного 

   Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г

Яйца глист  не обнаружены. 

ЭКГ от 12.03.2001г.

Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение  электрической оси сердца. 

Консультация  ЛОР:

От 19.03.2001г.

Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые.

Заключение: острый ринит.

От 26.03.2001г.

Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь.

Небные миндалины  не увеличены, чистые.

Уши: AS – N, AD – б/л розовая.

Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ.

От 30.03.2001г.

Уши: проходы  чистые, свободные, б/л светлые. В  носовых ходах умеренная, зеленая слизь.

Небные миндалины  не увеличены, без патологического  содержимого.

Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит.  

Консультация  невролога:

Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по поводу геми-синдрома.

Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная складка.

Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо-невротический синдром. 

13. Общее заключение истории  болезни (предположительный  диагноз поражения).

 

1. Оценка  и обоснование степени тяжести  состояния больного на момент курации.

Состояние ребенка  на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения:

• дыхательной системы : острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту).
• пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления)

 

2. Заключение  по физическому развитию ребенка.

• физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие h_головы / h_тела (1/5,5)).

• Развитие вторичных половых признаков:

Ma₀, Р₀, Ax₀, Me₀; баллы – 0,0.

Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные  половые признаки не выражены.

• Биологический возраст  соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту).