Хронический гастродуоденит в стадии обострения

Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая.

Осмотр  живота.

Кожа чистая, бледно-розового цвета.

Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в  акте дыхания участвует, видимой  перистальтики желудка и кишечника  не наблюдается, венозные коллатерали  отсутствуют.

Грыжевые образования  не наблюдаются.

Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.

• Пальпация.

Поверхностная  ориентировочная  пальпация:

При пальпации  живот мягкий, отмечена болезненность  в эпигастрии. Опухолевых образований  и грыж, перитонеальных симптомов (синдром  Щёткина-Блюмбера) не обнаружено.

Зоны гиперстензии не отмечаются.

Окружность живота в области пупка = 49 см.

Глубокая  методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка  пальпируется в левой подвздошной  области в виде гладкого эластического  цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.

Слепая кишка  пальпируется в правой подвздошной  области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного.

Терминальный  отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Восходящая ободочная  кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Поперечная ободочная  кишка  пальпируется методом билатеральной  пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом  аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Нисходящая ободочная  кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна.

Нижняя граница  желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого  эластичного валика, слабо болезненного.

Привратник  не пальпируется.

Шум плеска справа по средней линии живота  методом  перкуторной пальпации не определяется.

• Перкуссия.

Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный  звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Симптом Менделя  – отрицательный.

• Аускультация.

Над всей  поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.

Печень  и желчный пузырь

• Анамнез.

После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 38⁰С, понос.

Желтушности кожи и слизистых не обнаружено.

Кожный зуд  отсутствует.

• Осмотр.

Выпячивания в  области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области  не наблюдается, пульсация отсутствует.

• Пальпация.

Печень.

Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.

Желчный пузырь.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании  ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный.

Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный.

Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный.

Симптом Мюсси (болезненность  при надавливании между ножками  правой грудино-ключично-сосцевидной  мышцы у верхнего края ключицы) –  отрицательный.

Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный.

• Перкуссия.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

• 1-й размер – по правой средней ключичной линии:  6 см.
• 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см.
• 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см.

Заключение: размеры печени соответствуют норме.

  Границы печени  по В.П.Образцову:

Верхняя граница.

по правой передней подмышечной линии:     VII ребро

по правой среднеключичной линии:             VI ребро

Нижняя  граница.

по правой передней подмышечной линии:      X ребро

по правой среднеключичной линии:                край рёберной дуги

по правой парастернальной линии:                  на 2 см ниже края

                                                                              рёберной дуги

по передней срединной линии:               на в/3 расстояния от мече-

                      чевидного отростка до пупка

Заключение: границы печени соответствуют норме.

• Аускультация.

Шум трения брюшины  в правом подреберье отсутствует.  

Поджелудочная железа.

• Анамнез.

Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).

• Пальпация.

Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота.

Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки  Мейо-Робсона безболезненна.

Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула). 

10. Кроветворная  система.

• Анамнез.

Жалоб нет.

• Осмотр.

Цвет кожи и  видимых слизистых бледно-розовый.

Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет.

Форма суставов и объем движения в суставах без  изменений.

• Пальпация.

Группы  лимфоузлов.

1. Шейные задние –единичные,  гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
2. Тонзиллярные – по 2 л/у,  просовидные, безболезненны, эластичные,                     подвижные.
3. Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные.
4. Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.
5. Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные.

Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются.

Селезенка.

Не пальпируется.

Печень.

Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой  поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.

Плоские кости.

При пальпации  плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено.

• Перкуссия.

Селезенка.

Размеры селезенки: продольный –  6,5 см по X ребру (N=X ребро)

                          поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной  линии.

Нижний полюс - XI ребро

Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра.

Печень.

Границы и размеры  печени соответствуют норме (см. пищеварительная  система).

Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено.

 

11. Мочеполовая система.

• Анамнез.

Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет.

Головные боли, субфебрильная температура не отмечались.

Болезненности при мочеиспускании нет.

Изменения частоты  мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл).

Изменений окраски  мочи и выраженных отёков не наблюдается.

Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл).

Ночного энуреза  и дневного недержания мочи нет.

АД = 100/60 мм рт.ст.

• Осмотр.

При осмотре  области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и  величина живота не изменены.

Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу.

Формула полового развития: Ma_0, P₀, Ax₀, Me0; баллы – 0,0.

• Пальпация.

Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.

Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный.

Почки методом  бимануальной пальпации в положении  лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются.

Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный.

Отеки в области  поясницы, крестца и нижних конечностях  не определяются

• Перкуссия.

Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

Симптом поколачивания - отрицательный.

Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту. 

12. Данные  лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов.

Протокол  эндоскопического исследования от 14.03.2001г.

Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В  желудке мутная пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая.