Физическая реабилитация при бронхиальной астме

Для практичної діяльності особливу проблему складає бронхіальна астма, резистентна до терапії. "Важка" бронхіальна астма характеризується постійністю або регулярністю денних і нічних симптомів, обмеженням життєвої активності і погіршенням якості життя, збільшенням частоти використовування р2-агонистов короткої дії, коротких курсів системних гормонів (більше 3—4 раз на рік), частим зверненням по швидку допомогу. Виражені симптоми захворювання і погіршення бронхообструкції спостерігаються, незважаючи на тривалий повний об'єм лікування, зокрема інтенсивну терапію кортикостероїдами. Така астма складає близько 5% випадків захворювання.

Термін "крихка" або "ломка" астма використовують для опису пацієнтів з високою чутливістю повітряних шляхів і надмірною щоденною варіабельністю обструкції. Такі хворі належать до групи ризику виникнення раптових, важких і загрозливих життю загострень. Виділяється два варіанти "ломкої" астми.

Перший тип характеризується повторними важкими нападами на фоні хаотичної, що зберігається, варіабельності, не дивлячись на проведення планової протизапальної терапії, включаючи високі дози інгаляційних стероїдов (як мінімум 1500 мкг беклометазона діпропіоната).

Другий тип характеризується раптовими гострими нападами, загрозливими життю хворого, вслід за періодом захворювання з нормальною функцією легенів і хорошим контролем.

РОЗДІЛ ІІ. Основні сучасні принципи та засоби реабілітації при бронхіальній астмі

2.1. ЛФК та звукова гімнастика

Лікувальну фізичну культуру при захворюваннях органів дихання, зокрема при БА застосовують на всіх етапах реабілітації хворих. Лікувальна дія фізич­них вправ проявляється у вигляді чотирьох основних механізмів, серед яких при розвитку дихальної недостатності на перший план виступає механізм фор­мування компенсації та тонізуючого впливу, а у подальшому — механізм тро­фічної дії, нормалізації функцій.

Фізичні вправи підвищують тонус ЦНС, сприятливо впливають на нерво­во-регуляторні механізми управління вегетативними функціями організму, під­силюють моторно-вісцеральні рефлекси, активізують органічні взаємозв'язки між рухом і диханням.

Здатність людини довільно керувати компонентами дихального акту, змі­нюючи глибину, частоту і тип дихання, співвідношення фаз вдиху і видиху та їх тривалість, дає можливість виробити за механізмом умовних рефлексів пов­ноцінне дихання. З іншого боку, м'язова діяльність може зруйнувати ненор­мальні умовні рефлекси, що виникли внаслідок захворювання. У тих випадках, коли в легенях є суттєві незворотні анатомічні зміни, вправи забезпечують більш раціональну компенсацію, що в результаті систематичних тренувань оп­тимального поєднання дихання і рухів закріплюється і автоматизується.

При БА крім нервово-рефлекторного в покращанні діяльнос­ті системи дихання виразно проявляється і гуморальний шлях. В його основі лежать подразнення дихального центру біологічно-активними речовинами і продуктами обміну, що утворюються при м'язовій діяльності І постачаються кров'ю у мозок.

Покращання нервово-гуморальної регуляції дихання, зміцнення дихальної мускулатури, зростання рухливості грудної клітки і діафрагми нормалізують дихальний акт і забезпечують оптимальну вентиляцію. Це, разом із збільшен­ням кількості функціонуючих альвеол і легеневих капілярів, що виникає під ді­єю фізичних вправ, посилює газообмін у легенях, підвищує насичення артері­альної крові киснем, усуваючи або зменшуючи гіпоксемію. Завдяки цьому інтенсифікуються відновні, обмінні і трофічні процеси у тканинах, стимулюєть­ся регенерація, прискорюється розсмоктування ексудату у легенях і плевраль­ній порожнині, що запобігає утворенню спайок. Одночасно зменшується на­вантаження на систему кровообігу, збільшуються її функціональні резерви, знижується можливість розвитку недостатності кровообігу [8, c. 26].

Особливістю методики ЛФК при БА є широ­ке застосування спеціальних дихальних вправ. Використовують вольове керо­ване статичне, динамічне і локалізоване дихання. Перше втягує у роботу ди­хальні м'язи і сприяє нормалізації відношення вдих-видих; друге поєднує ди­хання з рухами і підсилює вдих або видих; третє підсилює дихальні рухи у визначеній ділянці грудної клітки і одночасно обмежує її в іншій части­ні. Хворих навчають довільної зміни частоти, глибини і типу дихання, подов­женого видиху, який може додатково збільшуватися за рахунок вимови звуків і їх сполучень.

У заняття часто включають статичні дихальні вправи з дозованим опором, який робить руками реабілітолог. Так, для опору при діафрагмальному диханні він тисне руками в ділянці краю реберної дуги, ближче до середини грудної клітки ; верхньогрудного дихання — у підключичній ділянці); верхньогрудного та середньогрудного дихання — у верхній части­ні грудної клітки; нижньогрудного дихання — у ділянці нижніх ре­бер. З цією ж метою використовують надувні іграшки, м'ячі, вкла­дання на ділянку підребер'я живота мішечка з піском від 0,5-1 кг.

Для виконання спеціальних дихальних вправ дуже важливим є вибір пра­вильного вихідного положення хворого, що дозволяє посилити вентиляцію в обох чи в одній легені, верхній, нижній або середній її частині. Найбільш ви­гідним є положення стоячи, тому що грудна клітка і хребет можуть переміщу­ватися у всіх напрямках і ЖЄЛ досягає найбільших величин. У положенні си­дячи, при якому хребет утворює дугу, переважає нижньобокове і нижньозаднє дихання, а при прогнутій спині — верхньогрудне дихання. У положенні лежа­чи на спині чи животі переважають рухи ребер нижньої частини грудної кліт­ки, на боці — вона рухається вільно на боці, що протилежний опірному. Для підсилення рухів нижньої частини грудної клітки у будь-якому вихідному по­ложенні треба підняти руки на голову або вище, а верхньогрудного дихання — покласти руки на талію.

У випадку скопичення мокротиння і гною в бронхах застосовують дренаж­ні положення, що сприяють відтоку вмісту бронхів у трахею, звідки воно ева­куюється під час відкашлювання. Залежно від локалізації патологічного вогни­ща хворим надають відповідні різні дренажні положення, при яких зона ура­ження має знаходитись вище біфургації трахеї, що забезпечує оптимальні умови для відтоку вмісту бронхів Ефект дренажних положень підви­щується, якщо під час видиху реабілітолог натискує на відповідну ділянку грудної клітки, проводить вібраційний масаж або легке постукування по ній. Разом зі статичними дренажними дихальними вправами, які здебільшого про­водяться перед початком заняття протягом 5-15 хв, застосовують динамічні дренажні дихальні вправи [21, c. 132].

Курс Лікувальної фізкультури при БА умовно ділиться на два періоди:

■    Підготовчий період - проходить в стаціонарі.

■    Тренувальний період - після виписки із стаціонару продовжується все життя, оскільки навики регуляції дихання після припинення занять швидко втрачаються

Підготовчий період Руховий режим залежно від ступеня тяжкості стану хворого:

■    Палатний.

■    Вільний.

Постільний режим при БА не застосовується.

Засоби ЛФК:             

-     Загальнозміцнюючі фізичні вправи ди намічного характеру, охоплюючі дрібні і середні м'язові групи.

-     Вправи на розслаблення.

-     Дихальні вправи статичного і динамічного характеру.

-     Статичні дихальні вправи, підсилюючі діафрагмальне дихання.

-     Дихальні вправи, що формують повноцінний і подовжений видих.

-     Дихальні вправи з використовуванням надувних іграшок.       

-     Звукова гімнастика.

-     Вправи, направлені на зниження МОД (методика довільного зниження МОД по В. В. Гневушеву).             

-     Методика ВЛГД по До. П. Бутейко.

-     Аутогенне тренування.

-     Співвідношення дихальних і загально тонізуючих вправ 1:1.

Хворим БА протипоказані вправи, пов'язані з натуженням і затримкою дихання.

Дозування: кількість дихальних вправ не повинна перевищувати 40-50 % часу процедури ЛГ. Тривалість процедури ЛГдо 30 мін.

Тривалість підготовчого періоду не більш 2 тижні. Інтенсивність навантаження - низька.

Темп виконання вправ - повільний.

Форми ЛФК:

■    ЛГ

■    УГГ.

Початкове положення: Сидячи, руки на колінах, долонями вниз, підборіддя злегка опущене на груди, ноги на ширині плечей
(з максимальним розслабленням м'язів спини, грудей, плечового поясу). Стоячи.

Метод проведення ЛГ:

■     Індивідуальний.

■     Груповий.
Самостійні заняття 2-3 рази на день [32, c. 284].

У період між нападами хворий повинен оволодіти поверхневим диханням, поступово збільшуючи час затримки дихання на помірному видиху, при цьому контроль виробляється по секундоміру, зменшення кількості дихання зменшує надмірну вентиляцію легенів. Вправи з повільним повноцінним і подовженим видихом забезпечують повніше виведення повітря з емфізематозно розтягнутих альвеол через звужені бронхіоли і тренують діафрагму і м'язи черевного преса, що беруть участь в повному видиху.

Звукова гімнастика сприяє виробленню співвідношення вдиху і видиху 1:2. При повільному спокійному вдиху з паузою після вдиху відбуваються якнайповніший газообмін в альвеолах і повне змішення вдихаємого повітря з альвеолярним, триваліша пауза після видиху необхідна тому, що в певний момент видиху відбуваються здавлення бронхіол і перекриття їх просвіту. Це є компенсаторною реакцією, направленою на недопущення зменшення функціональної залишкової місткості, інакше розвинуться порушення газообміну. Вібрація, що виникає при вимові звуків в певній послідовності, знімає бронхоспазм при видиху.

Для поліпшення вентиляція застосовує спеціальні пристосування — мундштуки для пасивного видиху і дихання в судину з водою через трубочку. Цьому ж сприяє надування гумових іграшок.

Для поліпшення рухливості грудної клітки і легенів використовуються спеціальні дихальні вправи динамічного характеру з гімнастичними предметами. Гімнастичні вправи виконуються на видиху, після декількох повторень рухів необхідно зробити паузу для відпочинку і вправи, направлені на розслаблення м'язів. Особливе місце займають розслаблення. Методика розслаблення основана на свідомому зниженні тонусу м'язів, проводиться в положенні лежачи або сидячи в позі релаксації (поза кучера на козлах). Розслаблення можна проводити за допомогою спеціальних рухів (пасивні рухи по черзі у всіх суглобах, по осях руху: махи, гойдання, трушіння) [32, c. 312].

Звукова гімнастика — спеціальні вправи, що полягають у вимовленні певних звуків і їх поєднань суворо певним способом, при цьому вібрація голосових зв'язок передається на гладку мускулатуру бронхів, легені, грудну клітину, розслаблюючи спазмовані бронхи і бронхіоли. Сила вібрації залежить від сили повітряного струменю, що виникає при вимовленні тих або інших звуків, цей факт використовується для тренування дихальних м'язів, і більш всего – діафрагми [32, c. 325].

По силі повітряного струменя і вібрації всі приголосні звуки підрозділяються на три групи:

1.    Максимальна сила виникає при вимові глухих приголосних (П, Т, ДО, Ф, З), відповідно потрібена і найбільша напруга м'язів грудної клітки і діафрагми.

2.    Середня по силі напруга розвивається при вимовленні дзвінких приголосних (Б, Д, Г, В, 3).

3.    Якнайменша сила повітряного струменя при вимовленні так званих сонант (М, Н, Л, Р).

4.    Спеціальні приголосні звуки:

■ Що дзижчать (ЖЕ, 3).

■ Свистячі і шиплячі (З, Ф, Ц, Ч, Ш).

■ Що гарчить (Р).

Мета звукової гімнастики - виробити співвідношення вдиху і видиху 1:2 Показання до звукової гімнастики

Захворювання дихальних шляхів, що супроводжуються бронхоспазмом:

■    Бронхіальна астма.              ,.

■    Обструктивний бронхіт.

Виконуючи вправи звукової гімнастики важливо правильно дихати:

Вдих через ніс, тривалістю 1-2 с, пауза - 1 с, активний видих через рот 2-4 с, знову пауза 4-6 с. Видих повинен бути в 2 рази більше  вдиху. При такому співвідношенні дихальних рухів відбувається якнайповніший газообмін в альвеолах і повне змішання повітря, що вдихається з альвеолярним.

■    Всі звуки слід вимовляти суворо означеним чином, залежно від мети гимнастики.

■    При БА що дзижчать, гарчать, шиплячі звуки вимовляються голосно, енергійно, збудливо.

■    При хронічному обструктивному бронхіті з вираженою ДН ті ж звуки вимовляються м'яко, тихо, можна пошепки — заспокійливо.

■    Заняття починають з «очисного видиху» —ПФФ — вимовляють через губи, складені в трубочку.

■    «Очисний видих» виробляють до і після кожної звукової вправи.

Друга обов'язкова вправа — «закритий стогін» - МММ — виконують сидячи, нахилившись вперед, поклавши кисті на коліна долонями вниз.

■    При виконанні комплексів звукових вправ через 2-3 заняття слід вводити поступово гімнастичні вправи.

Тривалість занять - починаючи з 5-6 до 20-25 хвилин, 2-3 рази на день.

2.2. Масаж та фізіотерапія при бронхіальній астмі

        Масаж

Лікувальний масаж застосовують на всіх етапах реабілітації хворих. Його лікувальна дія проявляється трьома основними механізмами нервово-рефлекторним, гуморальним та механічним. При захворюваннях ор­ганів дихання провідним є нервово-рефлекторний механізм.

Масаж урівноважує основні нервові процеси в ЦНС, підвищує її рефлек­торну функцію, рефлекторно впливає на процес дихання, вентиляцію, газооб­мін. Так, при масажуванні ділянки носа та носо-губного трикутника стимулюється носо-легеневий рефлекс, який сприяє розширенню бронхів та поглиблен­ню дихання. Доведено, що при розминанні м'язів усього тіла збільшується хвилинний об'єм дихання та споживання кисню. Наслідком цього є підвищене насичення артеріальної крові киснем, ліквідація або зменшення гіпоксемії і за рахунок підсилення кровообігу — покращання транспорту кисню кров'ю на периферію, усунення чи зниження гіпоксії [14, c. 21].