Социально-экономическое содержание обязательного медицинского страхования

обслуживания  пациента. У пациента появляется гарант качества медицинской

помощи - страховая медицинская организация, которая контролирует не только

суммы затрат, но и качество оказанной  медицинской помощи. Отмахнуться от

страховой медицины даже самые закоренелые  консерваторы сегодня не могут - это

грозит  расторжением выгодного контракта.

    Основой введения системы медицинского страхования явилось создание

предпосылок для отказа от остаточного принципа финансирования

здравоохранения. Основополагающим принципом организации  сферы здравоохранения

в условиях рыночного хозяйства является многоукладность  экономики

здравоохранения и многообразие форм организации  медицинского обслуживания

населения. Существование альтернативных секторов в общенациональной системе

здравоохранения служит основной гарантией свободы  выбора места и условий

работы  для медицинских работников и  свободы выбора врача и методов  лечения

для пациента.

     Необходимость с новых позиций рассмотреть современные проблемы развития

медицинского  страхования в России с учетом международного опыта, социально-

экономических факторов, определяющих состояние здоровья и качество жизни

населения, а также на основе анализа опыта  работы субъектов медицинского

страхования выработать конструктивные рекомендации по совершенствованию

системы здравоохранения - таковы проблемы данного  исследования, которые и

определяют  его актуальность.

Социальные  отношения, с помощью которых  формируются и расходуются фонды

денежных  средств для материального обеспечении различных групп населения,

оказавшихся в критическом положении, представляет собой систему социальной

защиты  населения, которая в условиях рынка  должна базироваться на социальном

страховании .

     Социальная защита населения дает возможность реализовать конституционное

право граждан на материальное обеспечение  в старости, и случае болезни,

полной  или частичной утраты трудоспособности или отсутствия таковой от

рождения, потери кормильца, безработицы.

Организация социального страхования базируется на следующих основных

принципах: всеобщность обеспечения граждан  по социальному страхованию, причем

в наибольшей мере за счет средств предприятии, организаций  и государства,

оптимальное сочетание интересов личности, трудовых коллективов и общества в

целом при использовании средств социального  страхования и управление

последними  через организации трудящихся.

     Медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны

здоровья  представляет собой гарантии обеспечения  медицинской помощью в случае

потери  здоровья по любой причине, в том  числе в связи с болезнью или

несчастным  случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых

страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в

рамках  страховых программ. Объектом медицинского страхования является

страховой риск, связанный с финансированием  оказания медицинской помощи при

наступлении страхового случая. Медицинское страхование  основано на принципе

общественной  солидарности в распределении рисков: богатый платит за бедного,

здоровый - за больного, молодой - за старого. Действует  страховой принцип

следующим образом: заболел - "выиграл", остался  здоровым - "проиграл". В

последнем случае выигрывает посредник -страховщик.

     Медицинское страхование развивается как форма социальной защиты населения,

дополнительная  к существующему бюджетному здравоохранению. Последнее

продолжает  существовать и выполнять свои функции. Во всех развитых странах

мира  государственному здравоохранению  придается огромное значение.

Государство берет на себя основные функции охраны здоровья населения. В

первую  очередь, это противоэпидемическая работа и выявление методами

неинфекционной  эпидемиологии причин преждевременного возникновения и

распространения болезней, вызванных средовыми воздействиями. Государство

берет на себя финансирование медицинской  помощи при острых и чрезвычайных

ситуациях. В оказании плановой медицинской  помощи государство в большинстве

случаев отдает полную инициативу частному бизнесу, страхованию или иным

самостоятельно хозяйствующим организациям (больничным кассам, обществам

поддержания здоровья). При этом государство  контролирует стандарты качества

медицинских услуг, уровень подготовки кадров, а  также развитие принципиально

новых направлений в медицине.

Представляется, что реформирование системы медицинского страхования в России

должно  следовать богатейшему мировому опыту решения данной проблемы.

     Анализ мировой практики применения различных систем управления и

финансирования  здравоохранения позволяет выделить несколько основных типов

таких систем: от полностью децентрализованного, основанного на чисто рыночных

регуляторах (например, в США) до централизованной государством монополии на

охрану  здоровья ( например, в бывшем СССР).

Итогом  изучения этапов развития страхования является констатация

принципиальной  возможности опираться на зарубежный опыт, так как он содержит

множество действующих вариантов финансирования и управления здравоохранением

стран с разной степенью участия государства  в системе охраны здоровья

населения. Без такого участия (в той или  иной степени) не работает ни одна из

существующих  систем здравоохранения. Современное  государство не может

оставить  без внимания такую важную социальную сферу как охрана здоровья

граждан. Поэтому в государственной сфере осуществляется сбор информации о

здоровье  населения, проводятся мониторинга  силами независимых организаций,

осуществляется  контроль за оборотом денег в системе  рыночных отношений,

правовым  урегулированием возникших споров.

      Коренные отличия системы регулируемого страхования здоровья от частной

платной системы страхования выглядят следующим  образом. В странах Европы в

здравоохранении утвердился принцип социальной солидарности, а в США

продолжает  господствовать философия индивидуализма и жесткой конкуренции.

Регулируемый  характер страхования здоровья обусловлен принятыми в XIX - XX

столетиях законами о базисном страховании  населения европейских стран. В  этих

странах в обязательном страховании здоровья не участвует только элитарная

высоко  оплачиваемая часть населения. В США же страхование здоровья - частное

дело  каждого (исключение составляют контингента, обслуживаемые по

государственным программам “Медикер” и “Медикейд”); при этом

незастрахованными остаются значительные группы населения  с низким доходом.

Социальная  солидарность, основанная на профсоюзном  и социал-демократическом

движениях, религиозной благотворительности, привела европейские страны к

тому, что  объем медицинской помощи, оговоренный  в базисных страховых

программах, стал значительно выше, чем в США. Так, при регулируемом

страховании здоровья от доплат за лечение освобождаются  лица с низким

доходом, хронически и тяжело больные. Системы  предусматривают оплату

подавляющей части расходов на лекарства (во Франции - на 95 %), очки и

протезы (80 - 95 % ), лабораторные анализы (80 -90 %). В Германии, Швеции,

Бельгии возмещаются расходы на транспортировку  больных ( в пределах

установленных сумм ), а также на их долечивание  в санаториях. В США пакет

базовых страховых услуг остается стабильно  низким в течение долгих лет,

нередко даже уменьшается.

Высокий уровень страхования, большой объем  медицинской помощи застрахованным

в европейских  странах обусловлены значительными  правительственными

субсидиями, а также порядком перераспределения  фондов между страховыми

компаниями. В то же время в США работающая часть населения (моложе 65 лет)

практически полностью лишена правительственных  субсидий (исключая клиентов

программы "Медикейд"), а между страховыми компаниями идет жестокая

конкурентная  борьба.

     Система регулируемого страхования здоровья чаще всего обеспечивает каждому

застрахованному возможность обращения к любому врачу, в любую больницу с

последующим сравнительно простым методом оплаты за полученную медицинскую

помощь. В США в 80-90-е годы получила распространение система найма врачей в

Общества  поддержания Здоровья; при этом пациент  может обращаться только к

этим  врачам. Таким образом, в странах  регулируемого страхования расширяется

свобода пациента относительно выбора врача, метода лечения, больницы.

В европейских  странах разработана система  сдерживания цен за медицинские

услуги. Закон и установившаяся практика переговоров между страховыми

компаниями  и врачебными ассоциациями (иногда прямые, иногда с участием

правительственных чиновников) помогают удерживать цены на достаточно низком

уровне, учитывая, впрочем, уровень инфляции. В США же отмечается безудержный

рост  цен и беспомощность правительства  в их сдерживании.