Медицинское страхование. Понятие добровольного и обязательного медицинского страхования. Страховой фонд и его необходимый резерв. Страх

     Тарифы  страховых взносов  в соответствие с Федеральным закон Российской Федерации от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" с 2012 года составляют:

а) Пенсионный фонд Российской Федерации - 22 %;

б) Фонд социального страхования Российской Федерации - 2,9 %;

в) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 5,1 %;

Страховые взносы на ОМС исчисляются и уплачиваются в виде ежемесячных обязательных платежей в срок не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за календарным месяцем, за который начисляется ежемесячный обязательный платеж.С 1 января 2012 года  предельная величина начисления страховых взносов в  Российской Федерации составляет 512 000 рублей (в 2011 году - 463000 рублей)в отношении каждого физического лица в год нарастающим итогом с начала расчетного периода. На доход работника свыше установленной предельной величины страховые взносы на обязательное медицинское страхование не начисляются.

     В настоящее время в Российской Федерации созданы самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного обязательного социального страхования.Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

     Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами  и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации  и уставом Федерального фонда  ОМС. Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным  некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

     Основными задачами Федерального фонда ОМС  являются:

а) Финансовое обеспечение установленных законодательством  Российской Федерации прав граждан  на медицинскую помощь за счет средств  обязательного медицинского страхования  в целях, предусмотренных Законом  Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации";

б) Обеспечение  финансовой устойчивости системы обязательного  медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой  гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования;

в) Аккумулирование  финансовых средств Федерального фонда  ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного  медицинского страхования.

     В целях выполнения основных задач  Федеральный фонд ОМС:

а) Осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного  медицинского страхования; 

б) Разрабатывает  и в установленном порядке  вносит предложения о размере  взносов на обязательное медицинское  страхование;

в) Осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

г) Выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

д) Осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

е) Осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

ж) Участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

з) Осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

и) Участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

к) Ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

     Бюджет  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования на 2012 год  и двухлетний плановый период сформирован  бездефицитным и составляет: 

- В 2012 году 891,7 млрд. рублей (на 555,7 млрд. рублей  или в 2,6 раза выше уровня 2011 года);

- В 2013 году 1 034,4 млрд. рублей;

- В 2014 году 1 188,5 млрд. рублей;

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

      Добровольное  медицинское страхование(далее ДСМ)по своей сути одна из форм личного страхования.  Данный вид страхования алогичен обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального,  а коммерческого страхования.  ДМС относиться к виду личного  страхования.  В свою очередьу страховщика, возникает обязательство оплатить расходы страхователя (застрахованного), связанные с его обращением в медицинские учреждения за оказанием медицинских услуг, включенных в страховое покрытие (программу добровольного медицинского страхования).Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную  основу.  Добровольное медицинское страхование в России регулируется двумя федеральными законами: «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и  «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Правовой  аспект формирует юридическую основу страхового продукта с учетом требований действующего законодательства. В рамках этого принципа оформляются основные документы страхования: правила, договор, полис, определяются основные юридическиеусловия: права и обязанности сторон, порядок выплаты страхового возмещения,  процедуры разрешения споров и т.д.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется  на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. По договору ДМСзастрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Как мы с вами уже говорили обязательное и добровольное медицинское страхование в России существуют параллельно. Соответственно цели и задачи у данных видов страхования схожи – здоровье нации.  Развитие данного вида страхования стало возможным в результате спроса на более качественные медицинские услуги, которые не всегда может обеспечить  базовая программа ОМС.  Частные страховщики ищут способы удовлетворения индивидуальных запросов клиентов путем предложения каждому на выбор персональной программы страхования, обеспечивающей полное покрытие или, что чаще, покрытие, дополняющее выплаты по государственным программам МС. Добровольное медицинское может быть коллективным и индивидуальным.

      При коллективном - страховые полисы приобретаются  работодателями (либо самими, либо совместно  с работниками). В этом случае держателем страховок является предприниматель, организация  которые выбирают полис по желанию его служащих, страхуя, если надо, и членов их семей.

      Персональные  страховки покупаются отдельными лицами. Ставка страхового взноса определяется условиями коллективного договора.  При коллективном страховании страховые  выплаты и взносы едины для  всех, возраст и пол в расчет не принимаются. При индивидуальном частном страховании плата зависит  от возраста и пола и ряда других условий.

        Аккумулируемый за счет страховых  взносов страхователя страховой  фонд расходуется на финансирование  медицинской помощи, оказываемой  только работникам данного предприятия.  Добровольно застрахованные пациенты  или страхующие их предприятия  за дополнительные (не входящие  в базовую программу) медицинские  услуги платят деньги в виде  страховых премий. Внесенная сумма  определяет перечень тех медицинских  услуг, на которые имеет право  застрахованный. Например, если пациент  приобрел полис высшей категории  (люкс), то он вправе претендовать  на все виды лечения, в частности  и на самые сложные. Однако  естественно, что в этом случае  и стоимость полиса будет очень  высокой.  Категории ДМС может  быть представлена следующим гипотетическим примером. Если человек имеет полис только обязательного медицинского страхования, то при заболевании аппендицитом он поступает в больницу по месту жительства и дежурный врач делает ему операцию. Если же он имеет полис добровольного страхования низшей категории, то он вправе выбрать врача нужной категории и этого врача вызовут на операцию. Если он имеет полис средней категории, то может выбирать врача персонально. При полисе высшей категории можно выбирать престижную больницу. Полис люкс дает право выбрать самую престижную больницу, лучшего в городе (и даже в стране) врача, лежать в одноместной палате и получать самые дорогостоящие лекарства. Естественно, что на практике все гораздо сложнее. Как правило, страховщики используют не категории полисов ДМС, а программы с различным страховым покрытием. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Добровольное  медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между  субъектами ДМС.  Страховой договор ДМС может быть расторгнут аналогично другим страховым договорам по инициативе, как клиента, так и страховщика. Страхователь может расторгнуть договор страхования в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств – повышения размера страховых премий. Страховщик может расторгнуть договор в случае неуплаты страховых взносов в установленные сроки, при нарушении страхователем обязанности предоставить взаявлении полную и добросовестную информацию о себе, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами. Кроме того, договор прекращает действие:

при истечении  срока действия договора;

по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного лица;

по решению  суда;

при ликвидации страховщика.

Наступление страхового случая не является поводом для прекращения действия договора до окончания, установленного в договоре срока. При досрочном расторжении договора страховщик возвращает страхователю часть страховых взносов, пропорционально не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.

Договор добровольного медицинского страхования  должен содержать:

а) наименование сторон;

б) сроки действия договора;

в) численность застрахованных лиц;

г) размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

д) перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;

е) права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. (Приложение 5)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      В нашей работе мы с вами постарались  объективно рассмотреть  основные принципы цели и механизмы обязательного  и добровольного медицинского страхования. В заключительной части  работы  мы перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования Добровольное медицинское страхование аналогичнообязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.