Медицинское страхование. Понятие добровольного и обязательного медицинского страхования. Страховой фонд и его необходимый резерв. Страх

МскУниверситет

 
 

КАФЕДРА

 
 
 
 

Р Е Ф Е Р А  Т

 

ПО  ДИСЦИПЛИНЕ: Страхование

НА  ТЕМУ:  «Медицинское страхование. Понятие  добровольного и  обязательного медицинского страхования. Страховой  фонд и его необходимый  резерв. Страховой  случай. Страховой  договор по добровольному  медицинскому страхованию»

 
 
 
 
 

Студент

Курс  третий

Группа

Преподаватель

 
 
 

г. Москва, 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 4

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 6

Основные понятия 6

Субъекты обязательного медицинского страхования 8

Участники обязательного медицинского страхования 9

Базовая и территориальная программа обязательного медицинского страхования. 11

Полис обязательного медицинского страхования 13

СТРАХОВОЙ ФОНД И ЕГО НЕОБХОДИМЫЙ РЕЗЕРВ 14

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 19

ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 22

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 23

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………….25

ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………………….....26 
 

ВВЕДЕНИЕ

     Общепризнано, что основой цивилизованного  общественного развития и приоритетом  национальной политики любого современного государства, в том Числе и Россииявляется человеческий потенциал. Основополагающей составляющей человеческого капитала государства является здоровье его населения, которое напрямую зависит от состояния системы здравоохранения и экономики страны.

     Являясь стратегической отраслью народного  хозяйства, системаздравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальныегарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современнымобщественным институтом, для которого с одной стороны, характерноприоритетное выполнение социальных функций, с другой – функционирование в рамках рыночной экономики. Одной из основных форм социального рыночного функционирования системы здравоохранения в настоящее время является добровольное медицинское страхование.

     В течение почти двадцатилетнего  периода своего функционирования добровольное медицинское страхование завоевало  одно из лидирующих положений на отечественном  страховом рынке, стало полноправным участником системы финансирования здравоохранения наряду с системой Обязательного медицинского страхования.

     Основной целью нашей работы  является задача определить,что собой представляет медицинское страхование в рамках  добровольного и обязательного медицинского страхования. Выяснить, что такое страховой фонд и как формируется его необходимый резерв. Что такое страховой случай, привести пример типового страхового договора по добровольному медицинскому страхованию, а также понять наиболее существенные отличия добровольного и обязательного медицинского страхования.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Медицинское страхование — одна из основных форм социальной защиты населения в сфере охраны здоровья во многих странах в том числе и в России.Следует различать понятия "страховая медицина" и "медицинское страхование". Страховая медицина представляет собой один из способов финансирования здравоохранения. Подразумевается, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию. В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.Медицинское страхование(далее МС)вид страхования на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болезнью или несчастным случаем.  МС обеспечивается мерами по формированиюстраховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. МС основано на принципе общественной солидарности при распределении рисков: богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого.  Система Медицинского страхования состоит из трех элементов: пациентов, страховых организаций и Медицинских Учреждений. Желание врача - получить как можно большую оплату за свои услуги; желание пациента - лучшее лечение за меньшую цену. В случае МС выигрывает посредник – страховщик.

Объектом  МС является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая.В процессе страхования принимают участие следующие субъекты:

1) страховщик - страховая организация (компания);

2) страхователь - лицо, уплачивающее взносы (субъект, который страхует себя или кого-нибудь, например работодатель, страхующий своих работников);

3) застрахованный - человек, являющийся объектом страховой защиты.

Совокупность страховых отношений включает:

1) отношения, связанные с проявлением интересов участников страхования, с определением общих интересов (т.е. действия, обусловливающие заключение договора страхования);

2 отношения, связанные с формированием страхового фонда (т.е. собиранием страховых платежей);

3) отношения,  связанные с расходованием средств  страхового фонда (т.е. выплатой  страховых возмещений).

   Благодаря механизмам медицинского страхования отношения «пациент – система охраны здоровья» были выведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел статус правового паритета наряду с другими участниками процесса медицинского страхования. 

В России правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования является, в первую очередь, Конституция РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений»(1)

      Помимо  Конституции РФ существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения.В России программа  медицинского страхования начала действовать с 1991 года, с принятием Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".  Закон утратил силу,  так как с 01.01.2011 годавступил в силу новый Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  отдельные положения которого, вступили в силу с 01.01.2012. ВРоссии, обязательное медицинское страхование и добровольноемедицинское страхование существуют и развиваются параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного медицинского страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг.

Целью медицинского страхования является получение человеком гарантированной качественной медицинской помощи при возникновении случаев, предусмотренных договором страхования.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ  МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Основные  понятия

1) обязательное медицинское  страхование (далее ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) объект обязательного  медицинского страхования  - страховой риск, связанный с возникновением  страхового случая;

3) страховой риск - предполагаемое событие,  при наступлении  которого возникает  необходимость осуществления  расходов на оплату  оказываемой застрахованному  лицу медицинской  помощи;(2)

4) страховой случай - совершившееся событие  (заболевание, травма, иное состояние  здоровья застрахованного  лица, профилактические  мероприятия), при  наступлении которого  застрахованному  лицу предоставляется  страховое обеспечение  по обязательному  медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение  по обязательному  медицинскому страхованию  (далее - страховое  обеспечение) - исполнение  обязательств по  предоставлению застрахованному  лицу необходимой  медицинской помощи  при наступлении  страхового случая  и по ее оплате  медицинской организации;

6) страховые взносы  на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется  обязательное медицинское  страхование в  соответствии с  настоящим Федеральным  законом;

8) базовая программа  обязательного медицинского  страхования - составная  часть программы  государственных  гарантий бесплатного  оказания гражданам  медицинской помощи, определяющая права  застрахованных лиц  на бесплатное  оказание им за  счет средств обязательного  медицинского страхования  на всей территории  Российской Федерации  медицинской помощи  и устанавливающая  единые требования  к территориальным  программам обязательного  медицинского страхования;

9) территориальная  программа обязательного  медицинского страхования  - составная часть  территориальной  программы государственных  гарантий бесплатного  оказания гражданам  медицинской помощи, определяющая права  застрахованных лиц  на бесплатное  оказание им медицинской  помощи на(2)территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.»

Субъекты обязательного медицинского страхования

Субъектами  обязательного медицинского страхования являются:

1)застрахованные лица;

а) Застрахованными  лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

б) Граждане самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

в) Граждане являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств; 

г) Граждане Являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

неработающие  граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими  возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания  назначения пенсии;(2)

в) граждане, обучающиеся  по очной форме  в образовательных  учреждениях начального профессионального, среднего профессионального  и высшего профессионального  образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей  или опекун, занятые  уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;