Медицинское страхование. Понятие добровольного и обязательного медицинского страхования. Страховой фонд и его необходимый резерв. Страх

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные  в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к  ним в организации  оказания медицинской помощи лиц.

2) Страхователи;

Страхователями  для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными  органами государственной  власти субъектов  Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации.(2)

Страхователями  для работающих граждан являются:

лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными  предпринимателями;

г) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

3)Федеральный фонд.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная  Российской Федерацией, в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховщиком  по обязательному  медицинскому страхованию  является Федеральный  фонд в рамках реализации базовой программы  обязательного медицинского страхования.

Участники обязательного медицинского страхования 

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. территориальные фонды;

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные  субъектами Российской Федерации, в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в  части реализации территориальных  программ обязательного  медицинского страхования  в пределах базовой  программы обязательного  медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом.  

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика  в части установленных  территориальными программами  обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым  случаям, установленным  базовой программой обязательного медицинского страхования, а также  дополнительных оснований, перечней страховых  случаев, видов и  условий оказания медицинской помощи в дополнение к  установленным базовой  программой обязательного  медицинского страхования.

Для реализации полномочий, установленных настоящим  Федеральным законом, территориальные  фонды могут создавать  филиалы и представительства.

2. страховые медицинские организации;

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика, в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (Приложение 1).

3. медицинские организации

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

а)организации  любой предусмотренной  законодательством  Российской Федерации  организационно-правовой формы;

б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой,имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Базовая и территориальная программа обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного  медицинского страхованияутверждена постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 г. № 109 - является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи,  оказываемые застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования.В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, а также нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,  нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования оказываются  первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская  помощь (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской  помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и  паразитарные болезни,  за исключением  заболеваний, передаваемых  половым путем,  туберкулеза, ВИЧ-инфекции  и синдрома приобретенного  иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной  системы;

4) расстройства питания  и нарушения обмена  веществ;

5) болезни нервной  системы;

6) болезни крови,  кроветворных органов;

7) отдельные нарушения,  вовлекающие иммунный  механизм;

8) болезни глаза  и его придаточного  аппарата;

9) болезни уха и  сосцевидного отростка;

10) болезни системы  кровообращения;

11) болезни органов  дыхания;

12) болезни органов  пищеварения;

13) болезни мочеполовой  системы;

14) болезни кожи и  подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной  системы и соединительной  ткани;

16) травмы, отравления  и некоторые другие  последствия воздействия  внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки  развития);

18) деформации и хромосомные  нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период  и аборты;

20) отдельные состояния,  возникающие у  детей в перинатальный  период

Правительство Российской Федерации  вправе при утверждении  базовой программы  обязательного медицинского страхования устанавливать  дополнительный перечень заболеваний и  состояний, включаемых в базовую программу  обязательного медицинского страхования. Базовая  программа обязательного  медицинского страхования  устанавливает требования к территориальным  программам обязательного  медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного  медицинского страхования  включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых  случаев, установленные  базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры  заболеваемости в  субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов  предоставления медицинской  помощи в расчете  на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу  объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового  обеспечения территориальной  программы обязательного  медицинского страхования  в расчете на одно застрахованное лицо.

Полис обязательного медицинского страхования

      Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного  лица на бесплатное оказание медицинской  помощи на всей территории Российской Федерации  в объеме, предусмотренном  базовой программой обязательного медицинского страхования.Для  получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или  через своего представителя  подает в порядке, установленном правилами  обязательного медицинского страхования, заявление  о выборе страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд. В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования (приложение2,3) либо временное свидетельство (приложение 4) в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

     Утраченный  полис считается недействительным. Страховая компания обязана повторно выдать гражданину страховой полис. При этом она вправе взимать плату  за повторную выдачу полиса в размере 0,1 МРОТ.

СТРАХОВОЙ ФОНД И ЕГО НЕОБХОДИМЫЙ РЕЗЕРВ

     Страховые фонды возникли и развивались, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей. В процессе формирования и использования страховых  фондов реализуются определенные экономические  отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и употребления материальных благ.

Страховой фонд – совокупность натуральных запасов и финансовых резервов общества, предназначенных для предупреждения, локализации и возмещения ущербов. Страховой фонд формируется за счет взносов страхователей и находится, чаще всего, в оперативно-организационном управлении у страховщика.  Часть средств страхового фонда должна постоянно находиться в ликвидной форме (депозиты в банке, акции, государственные казначейские обязательства и т. д.).Основываясь на предположении, что механизм передачи риска реализуется через формирование страхового фонда, можно сделать вывод, что размер уплачиваемого в этот фонд взноса должен быть справедливым для всех его участников

 Из  вышеизложенного  мы с вами  можем заключить, что взносы  в страховой фонд должны быть  достаточными для выплат потенциально  возможного возмещения в случае возникновения убытка, а также соответствовать размеру опасности и стоимости имущества и прочим факторам риска.

Страховые взносы должны покрывать административные расходы по управлению этим фондом, быть достаточными для формирования резервов, из которых покрываются  чрезвычайные убытки в неблагоприятные  годы, а также гарантировать страховой  компании определенную норму доходности.

При установлении размера страхового взноса необходимо учитывать два вышеназванных  принципа, а также надо удостовериться в том, что взнос в страховой  фонд каждого конкретного полисодержателя  должен быть сравним с взносами других с учетом тяжести и частоты  их рисков. Кроме того, уровень взносов  должен создавать возможность для  конкуренции на рынке. При медицинском страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система медицинского страхования предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования и обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования и Федеральный Фонд ОМС. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры.

     Величину  страхового фонда и его необходимый  резерв рассчитывают на основе вероятности  наступления так называемого  рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит  от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания  в тот или иной период жизни  пациента. При этом также учитывают  динамику и степень влияния неблагоприятных  факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.).

     Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы  Федеральный Фонд ОМС (далее ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС).Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Местные органы власти выступают в качестве страхователей для не работающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.