По результатам  первичной экспертизы на основании  рекомендации экспертов было  подготовлено и реализовано управленческое  решение по улучшению КМП и более эффективному использованию ресурсов. Анализ результатов двух экспертиз выявил уменьшение кол-ва допущенных врачебных ошибок, как в целом, так и на отдельных этапах врачебного процесса (рис. 2.1.1). Отмечена положительная динамика. 

      Рис.2.1.1. Сравнительная характеристика врачебных  ошибок, выявленных

                   в   МЦРБ при первичной и  повторной экспертизах

        где :

      1 – всего;

      2 - ошибки сбора информации;

      3 - ошибки диагноза;

      4 - ошибки лечения;

      5-ошибки  преемственности.

      Отмечена положительная динамика в распределении случае оказания помощи по классам ненадлежащего КМП: если при первичной экспертизе во всех 100% случаев отмечалось негативное влияние врачебных ошибок на состояние пациентов, то при повторной экспертизе доля таких случаев уменьшилась до 69,7%.

      Кроме этого, во время повторной экспертизы отмечено 3,5% случаев без врачебных  ошибок, то есть ненадлежащего качества.

      Вместе  с этим необходимо обратить внимание на одно обстоятельство. Суть его в  том, что последние реформы и попытки улучшить КМП наиболее активно проводятся в крупных городах, таких как Казань, Москва и т. д.

      Социальная  политика в странах с рыночной экономикой в качестве важнейшего элемента включает в себя развитие страхования  населения от социальных рисков. Существующие в настоящее время системы социального страхования являются следствием длительного процесса совершенствования отношений между наемными работниками, работодателями и государством.

      Социальное  страхование на только обеспечивает социальную защиту граждан, но и служит одновременно механизмом социальных инвестиций, «доходы» от которых возвращаются в форме обеспечения стабильности в обществе формирования мотиваций к труду, повышению образования и квалификации работников.

      Для развития социального страхования (не социального обеспечения) как одной из систем связей между экономической и социальной сферами общества, необходимы не только экономические условия (возвращение к рыночной экономике), но и определенные социальные предпосылки, заключающиеся в осознании обществом возникающих перед ними проблем по социальной защите работающих и членов их семей.

      Трудности деятельности по реализации государственной  программы ОМС в МЦРБ заключается  в следующем. Страховой медицинский  полис ОМС даёт право гражданину в получение бесплатной для него медицинской помощи по видам и объёмам, предусмотренной программой ОМС.

      При получении полиса ОМС страховщик обязан ознакомить застрахованных граждан  с их правами, правилами и программой ОМС. Не выполняя этих функций страховые  медицинские организации, работающие в системе ОМС, оставляют застрахованного беззащитным.

      Незнание  видов медицинской помощи, которые  гражданин может получить по ОМС, а также порядок её предоставления приводит иногда к нарушениям со стороны  лечебно-профилактических учреждений, требующих за оказание медицинской помощи денежные средства, а в ряде случаев и отказывающих в ней.

      Неосведомлённость в своих правах и обязанностях в системе обязательного медицинского страхования не застраховывает граждан  от нарушений и неприятностей. Не стоит оставлять без внимания невыполнение обязанностей и самими гражданами.

        Получение страхового медицинского  полиса требует от гражданина  предоставление в пункт выдачи  полисов определённого пакета  документов.

      Обязательное  выполнение этого условия необходимо для отнесения граждан к категории работающих или неработающих, т.к. несмотря на бесплатность для населения получения медицинской помощи, она является оплачиваемой со стороны страхователей, то есть тех структур, которые гарантируют производить перечисление денежных средств на лечение застрахованных:

              -   для работающего населения  – работодатель;

• для неработающего населения – территориальная администрация.

      При изменении своего статуса гражданин  обязан сдать или перерегистрировать свой медицинский страховой полис для сохранения порядка перечисления платежей.

      Невыполнение  этого может привести к неправильному  оформлению счет фактур, предъявляемых  для оплаты лечебно-профилактическими  учреждениями страховщику. Точный учёт застрахованного населения позволяет формировать регистр застрахованных граждан.

      Наличие у гражданина двух или более страховых  медицинских полисов приравнивается к использованию нескольких документов, удостоверяющих личность.

      Но  отсутствие  законодательных рычагов, позволяющих наказывать нарушителя, не даёт возможности решить эту проблему.

      Требуют пересмотра многие нормативные документы  по вопросу понимания прерогативы  принадлежности граждан к той  или иной территории РФ и РТ по регистрации  по месту жительства.

      В связи с порядком, установленным органами внутренних дел, когда гражданин, переезжая временно на другую территорию РФ и РТ, регистрируется  по месту жительства или месту пребывания, не снимаясь с регистрационного учёта по постоянному места жительства, создаются трудности между территориальными фондами.

        Примером может большая часть  населения, временно приезжающая  в другие регионы РФ и РТ  для учёбы. 

      Территориальный фонд, откуда убыл гражданин, изымает  у него страховой медицинский  полис и рекомендует получить новый на территории, где находится учебное заведение. Территориальный фонд, куда прибыл гражданин на обучение, готов предоставить медицинскую помощь на своей территории, но по полису региона, где постоянно зарегистрирован гражданин по месту жительства.

      В связи с отсутствием единого  порядка, регламентирующего отношения  территориальных фондов по перезаключению договоров по неработающему населению  или проведению финансовых взаимозачётов, у граждан, временно зарегистрированных по месту учёбы, возникают трудности в получении медицинской помощи. С другой стороны, администрация территории, куда прибывают на время обучения студенты, теряет заинтересованность в нахождении на её территории учебных заведений, потому что это приводит к постоянному возрастанию платежей из-за увеличения численности неработающих граждан, зарегистрированных на время учёбы. Единых регламентирующих документов по этому вопросу нет, и каждый территориальный фонд по-своему трактует возникающие ситуации.

      Отсюда  следует, что обязательное медицинское страхование является одной из форм социального страхования каждого гражданина независимо от его социально-экономического положения и призвано обеспечить государственные гарантии всему населению в оказании бесплатной медицинской помощи. 

2.2. Анализ показателей эффективности деятельности по реализации государственной программы ОМС РТ в МЦРБ

      МЦРБ  в качестве основного показателя эффективности по реализации государственной  программы ОМС провел исследования по выявлению особенностей социально - экономического механизма социальной защиты граждан по охране здоровья. Социально - экономический механизм социальной защиты граждан по охране здоровья – это устойчивая система социально – экономического поведения социальных групп и их взаимодействия друг с другом, а также с государством, на рынке медицинских услуг в условиях функционирования ОМС по поводу производства, распределения, обмена и потребления медицинских услуг с целью удовлетворения конкретных общественных и индивидуальных потребностей по получению бесплатной, доступной, квалифицированной и качественной медицинской помощи. Проведение медико-социологического исследования подразумевает представление социально – экономической характеристики страхователей, их потребностей и интересов, связанных с ОМС, права и обязанности, реальные возможности удовлетворения интересов, связанных с ОМС. Для этого необходимо: оценить уровень знаний руководителей предприятий о правах и обязанностях страхователей; проанализировать их отношения к реформированию здравоохранения – введению обязательного МС и т. д.

      Методология исследования. Методы: метод сбора первичной информации (анкета, интервью). Объект информации: различные стороны жизни людей, их субъективные состояния, наблюдения за происходящими вокруг событиями. Объект: руководители предприятий различных форм собственности и органов местного управления. Объект исследования: система ОМС. Цель: анализ потребностей и интересов страхователей в рамках системы ОМС. Всего было опрошено 168 человек: производственные предприятия – 62%, бюджетные организации – 21%, коммерческие – 17% (женщин –85, мужчин - 83). Все имеют страховой полис. Свое здоровье как «хорошее» оценили 15% опрошенных, 40% - как «неважное», остальные выбрали следующие значения. Большинство руководителей полагает, что состояние здоровья работников на возглавляемых ими предприятиях «среднее» (табл. 2.2.1).

      Таблица 2.2.1.

Распределение экспертов и работников предприятий  и организаций по состоянию здоровья (%)

      Собственное здоровье эксперты оценили более  высоко, чем здоровье своих подчиненных, что, вероятно, служит еще одним подтверждением распространенного мнения о доминировании субъективных представлений в любой самооценке. Невысокие оценки в состоянии здоровья работников предприятий доминируют в сознании экспертов с представлениями о недостаточном или не вполне удовлетворительном качестве медицинского обслуживания. Рассмотрим мнение об изменении качества медицинского обслуживания после введения ОМС (табл. 2.2.2).

      Таблица 2.2.2.

Изменение качества медицинского обслуживания после введения ОМС (%)

      Подобные  ответы можно интерпретировать следующим  образом. Многие не считают удачной попыткой серьезное реформирование здравоохранения с помощью системы ОМС, они не уверены в том, что прежняя система серьезно изменилась вследствие этих попыток и не уверены, что в целом мед. обслуживание в целом и представлении медицинской помощи работникам предприятий. Как видно, большинство руководителей, неудовлетворенных медицинским обслуживанием работников, также неудовлетворенны общим состоянием системы медицинской помощи после введения ОМС, считая, что в целом организация медицинской  помощи ухудшилась. Другого мнения придерживаются те, кого в целом удовлетворяет качество медицинского обслуживания работников. Хотя и среди них значительное большинство поддержали мысль о том, что система медицинского обслуживания не претерпела серьезных изменений.

      Таблица 2.2.3.

Удовлетворенность руководителей качеством медицинского

обслуживания  работников их предприятий (%)