Фонд обязательного медицинского страхования

      Согласно  закону врач, работающий в системе  первичной помощи, получил возможность  стать держателем и распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицинское  обслуживание пациентов. Иными словами, принципиально меняются функциональные обязанности врача. Он становится в ответе за всё – и за оказание первичной помощи, и за реабилитацию больного, оплачивая услуги консультантов, лечение в стационаре, и т.п. [29, с. 32].

      Медицинское страхование должно стать тем  экономическим рычагом, который позволит провести структурную перестройку системы здравоохранения, сократить лишних врачей.

        Правовые, экономические организационные  основы обязательного страхования  от несчастных случаев на производстве  и профессиональных заболеваний,  а также определение порядка возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту), базируются на КРФ и устанавливаются следующими федеральными законами и нормативными актами:

• Законом РФ от 20 ноября 1990 г. № 340-1 «О государственных пенсиях в РФ» с изменениями и дополнениями;
• Федеральным законом от24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» с изменениями и дополнениями;
• Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
• Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в РФ»;
• Федеральным законом от12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2001 год»;
• Правилами отнесения отраслей (подотраслей) экономики к классу профессионального риска, утвержденными постановлением Правительства РФ от 31 августа 1999 г. № 975 в редакции от 21 декабря 2000 г. № 996;
• Порядком регистрации работодателей в качестве страхователей по обязательному социальному страхованию и профессиональных заболеваний в исполнительных органах Фонда социального страхования РФ, утвержденным приказом ФСС России от 13 января 2000 г. № 6 ;
• Временным порядком назначения и осуществления страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в исполнительных органах Фонда социального страхования РФ, утвержденным приказом ФСС России от 13 января 2000 г. № 6;
• Положением о расследовании учете несчастных случаев на производстве, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 11 марта 1999 г. № 279 в редакции от 24 мая 2000 г. № 406;
• Правилами начисления, учета и расходования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства РФ от 2 марта 2000 г. № 184;
• Постановлением Правительства РФ от 29 января 1999 г. № 108 «О мерах по подготовке к переходу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
• Постановлением Правительства РФ от 20 июня 2000 г. № 469 «О мерах по возмещению вреда, причиненного работникам шахт, разрезов и шахтостроительных организаций угольной (сланцевой) промышленности вследствие травмы или профессионального заболевания»;
• Постановлением Правительства РФ от 17 июля 2000 г. № 529 «Об утверждении Положения об осуществлении обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы РФ»;
• Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
• Постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2000 г. № 863 «Об утверждении порядка внесения в Фонд социального страхования капитализированных платежей при ликвидации юридических лиц – страхователей по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
• Постановлением Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967 «Об утверждении Положения о рассмотрении и учете профессиональных заболеваний»;
• Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 2001 г. № 331 «Об утверждении порядка направления в 2001 году сумм страховых взносов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, финансирование санаториев-профилакториев и медицинских учреждений страхователей»;
• Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 2001 г. №332 «Об утверждении порядка оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
• Постановлением ФСС России от 16 марта 2001 г. № 24 «Об утверждении порядка подтверждения основного вида деятельности страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастного случая на производстве и профессиональных заболеваний»;
• Письмом ФСС России от 10 августа 2000 г. № 02-18/07-5312 «Об индексации ежемесячных страховых выплат, исчисленных с учетом отраслевых тарифных соглашений или коллективных договоров»;
• Приказом Минздрава России от 17 августа 1999 г. № 322 «Об утверждении схемы определения несчастных случаев на производстве»;
• Постановлением Госкомстата России от 27 сентября 1999 г. № 89 «Об утверждении Инструкции по заполнению годовой формы Федерального государственного статистического наблюдения за травматизмом на производстве»;
• Постановлением Правительства РФ от 23 мая 2000 г. № 399 «О нормативных правовых актах, содержащих государственные нормативные требования охраны труда»;

      Что это за программа обязательного  медицинского страхования? За последние  годы юридически ничего не изменилось. Если кто-то из нас вдруг захочет полечиться в отдельной палате с персональной сиделкой и питанием на заказ или исследовать на дорогостоящем оборудовании свой организм без всяких на то показаний, то ему придется раскошелиться. Вместе с тем и мы сейчас не должны платить за те услуги, которые нам оказывали бесплатно, скажем, пять или десять лет назад. В противном случае - налицо обман населения, или, говоря юридическим языком, - ущерб для программ обязательного медицинского страхования. Комментарий к закону об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. В российской федерации и РТ действует система нормативно-правовых актов, содержащих государственные нормативные требования охраны труда. Эта система состоит из межотраслевых правил и типовых инструкций по безопасности труда, правил устройства и безопасной эксплуатации, свода правил по проектированию и строительству, гигиенических норм и государственных стандартов безопасности труда. В случае изменения законодательства РФ об охране труда, межотраслевых правил и инструкций по охране труда при внедрении новой техники и технологий, а также по результатам анализа производственного травматизма, профессиональных заболеваний, аварий и катастроф в РФ государственные нормативные требования охраны труда подлежат пересмотру вне зависимости от установленного срока их действия [27, с. 5-9].

      Таким образом, ОМС имеет государственных  характер и является всеобщим в обеспечении  граждан медицинской помощью  по программе обязательного медицинского страхования. Автор считает,  что, несмотря на то, что данную систему многие ругают, выявляя всё новые и новые недостатки, данное страхование продолжает своё существование. За 15 лет его существования выпущено столько нормативов и т.д. по данному вопросу, но закон остаётся без изменений. 

2.Анализ  фонда обязательного медицинского страхования 

2.1. Особенности программы  ОМС: методы формирования и направления использования средств

      В условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) экологические методы управления становятся одним из основных способов оптимизации затрат на медицинское обслуживание и обеспечение застрахованных медицинской помощью подлежащего качества.

      Одной из основных функций управления является анализ состояния объекта (ситуации), результаты которого определяют необходимость изменения его состояния и пути воздействия на объект управления.

      От  реализации данной функции зависит  то, как будут выполняться все  последующие этапы управления: обоснование  и подготовка управленческого  решения, если принятие и выполнение, организация и координация работ для реализации управленческого решения, контроль выполнения и оценка его результатов.

      Считается, что правильно выбранные экономические  ориентиры должны стимулировать эффективное использование ресурсов здравоохранения и ОМС, стремление врачей к совершенствованию профессионализма и, в конечном итоге, привести к лучшему обеспечению интересов пациента.

      Для обеспечения процесса управления в  системе охраны здоровья необходима информация о качестве медицинской помощи (КПМ), которая может быть получена с применением адекватных методов его оценки.

      В условиях реформирования здравоохранения, включая создание и развитие системы  ОМС, на территориях РТ используются разные методы оценки, контроля и экспертизы КПМ для сбора данных о его состоянии.

      Следует отметить, что основным процессом, присущим любому виду медицинской помощи, является лечебно – диагностический или  врачебный процесс, включающий четыре обязательных этапа:

1. Сбор информации о пациенте и его заболевании.
2. Установление диагноза.
3. Выбор и проведение лечения.
4. Обеспечение преемственности.

      Несмотря  на то, что в целом процесс медицинской  помощи представляет собой сложный  комплекс различных видов деятельности врачей, медицинских сестер, технического и обслуживающего персонала, результаты многих исследований показывают, что именно от качества выполнения лечебно диагностического процесса во многом зависят результаты лечения пациентов и оптимальность использования ресурсов медицинского учреждения.

      Качество  медицинской помощи, как объект исследования и управления, представляет собой  свойство процесса взаимодействия врача  и пациента, обусловленное квалификацией  профессионала, то есть его способностью выполнять медицинские технологии, считать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской системой.

      Можно полагать, что финансовые и социально-экономические механизмы, в основе которых лежат характеристики КПМ, будут способствовать снижению затрат на медицинское обслуживание не за счет формальных ограничений на дорогостоящие виды медицинской помощи, специализированную и стационарную помощь и за счет оптимизации использования ресурсов лечебных учреждений.

      В последние годы в РТ все чаще декларируются  связь финансовых стимулов с показателями КМП, которое оценивается как  для групп врачей и лечебных заведений  в целом, так и для отдельных  врачей.

      При таком подходе основой материального  стимулирования становятся выбранные  критерии КМП и результаты его  сравнительного анализа.

      Несмотря  на то, что используется поддержкой со стороны пациентов и врачей, его реализация часто оказывается  либо затрудненной, либо искаженной вследствие многих причин, в частности, отсутствия согласованного представления о КМП и единого способа получения показателей его состояния.

      Для успешного использования экспертизы КМП как основы экономического управления необходимы следующие условия.

1. Доверие результатам экспертизы КМП со стороны врачей, руководителей здравоохранения и ОМС.

        Благодаря высвобождению средств  за счет предупреждения нерационального  использования (преимущественно  перерасхода) имеющихся ресурсов  в МЦРБ используются результаты экспертизы КМП для материального поощрения врачей, оснащения рабочих мест вычислительной техникой, компенсации ущербов пациентам без жалоб последних и др.

      При этом соотношения затрат на проведения экспертизы КМП к величине выявленного  неоптимального использования ресурсов колеблется от 1:2 до 1:5.

2. Экспертиза КМП должна быть адекватна качеству выполнения врачебного процесса в целом.

      Результаты  анализа КМП по каждому конкретному  случаю в конечном итоге преобразуются  в количественные характеристики КМП по массиву случаев, которые вновь могут быть преобразованы в сколь угодно подробную информацию о качестве выполнения врачебного процесса.

        Для того чтобы добиться улучшения  характеристик КМП, получаемых  по результатам его экспертизы, усилия и ресурсы лечебных учреждений, а также отдельных врачей должны быть направлены не столько на достижение конкретных показателей, сколько на улучшение качества врачебного процесса в целом.

      У руководителей и врачей должна быть подробная информация о структуре  врачебных ошибок, причинах их возникновения, характере их негативных следствий. Указанная информация является основой для принятия и, что особенно важно в условиях ОМС, контроля управленческого решения.

3. Результаты экспертизы должны способствовать росту профессионализма врачей, улучшению результатов лечения пациентов и оптимальному использованию ресурсов здравоохранения и ОМС.

      Согласно  принятому определению, КМП рассматривается  как свойство врачебного процесса, обусловленное квалификацией профессионала. Те аспекты качества, которые выходят за рамки ответственности врачей, не являются объектами экспертизы КМП и не смогут служить основой для экономических санкций в адрес отдельных врачей.

      Результаты  экспертизы КМП должны помочь составить  четкие рекомендации по порядку повышения квалификации врачей лечебного учреждения, определить приоритетные направления обучения, направленные преимущественно на пополнение теоретических знаний, либо на совершенствование клинического мышления.

      Обозначенные  выше вопросы с успехом удается решать на практике с применением автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) качество медицинской помощи.

      АТЭ представляет собой комплекс, состоящий  из программных средств, формализованного языка экспертизы и его семантического словаря, составляющих автоматизированное рабочее место эксперта и системы знаний о КМП.

      В основе АТЭ лежит модель врачебного процесса, в соответствии, с которой  эксперт КМП анализирует правильность выполнения этапов сбора информации, диагноза, лечения и обеспечения  преемственности, на каждом из которых могут быть допущены врачебные ошибки.

      Последнее определяется как действие или бездействие  врача, которое способствовало или  могло, способствовать увеличению или  не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

      В качестве иллюстрации применения результатов  экспертизы для реализации последующих этапов принятия управленческого решения, приведет результат двух экспертиз КМП, выполненных в 2006-2007 г. в МЦРБ.