Государственный и муниципальный финансовый контроль

    Глава 3 Разработка рекомендаций по совершенствованию  планирования и финансирования расходов на здравоохранение 

    3.1 Недостатки и пути совершенствования планирования в здравоохранении

    Планирование  в здравоохранении – это обоснование  и разработка определенного соотношения потребностей населения в медицинской помощи, лекарственном обеспечении и санитарно-противоэпидемическом обслуживании с возможностями их удовлетворения. Основными задачами планирования являются: обеспечение населения гарантированными видами и объемами медицинской помощи; оптимизация бюджетных расходов; эффективное использование ресурсов.

    В настоящее время в системе здравоохранения сохранилось директивное планирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места. При выделении финансовых средств для лечебно-профилактических учреждений применяется данный формальный показатель: от него рассчитывается численность врачей, заведующих отделений, младшего медицинского и вспомогательного персонала. При этом стоимость лечения того или иного заболевания не рассчитывается, и действующая система учета весьма затрудняет такие расчеты.

    Таким образом, действующая система планирования и учета в здравоохранении приводит к тому, что финансируются койки, а не лечение конкретных заболеваний.

    Вместе  с тем, несмотря на перспективность перехода к планированию, основанному на определении стоимости лечения заболевания, существуют немаловажные проблемы на пути к такому переходу. В первую очередь, это сложность определения стоимости лечения заболевания. В настоящее время в системе здравоохранения применяется сметный метод учета затрат: существует общая смета содержания ЛПУ, из которой очень трудно выделить затраты на лечение конкретного заболевания. Можно получить только усредненную оценку стоимости 1 койко-дня.

    Существующая  же практика планирования приводит к  значительным отклонениям от «профиля заболеваемости». Планирование структуры коечного фонда осуществляется из расчета имеющихся в наличии коек, вместо того, чтобы определять необходимое количество коек, учитывая профили заболеваний. Это и является причиной значительных отклонений фактической потребности в койках от существующей структуры коечного фонда. Такая ситуация чревата простоем коек одного профиля и переполненностью отделений другого профиля, что ведет к неэффективному расходованию средств.

    Одним из методов перспективного планирования при государственной системе здравоохранения, является стратегическое планирование на основе программно-целевого метода.

    Основная  особенность программно-целевого управления – нацеленность на конечный результат. Применительно к здравоохранению конечный результат выражается в сокращении смертности, инвалидности и заболеваемости населения.

    Целевая программа должна предусматривать целый комплекс мероприятий, начиная с диагностики, профилактики и заканчивая предотвращением смертности в острой стадии заболевания. Для того чтобы можно было получить запрограммированные конечные показатели на всех стадиях заболевания, необходимо подвергнуть систему здравоохранения тщательному анализу, выявить влияние каждой стадии и каждого мероприятия на конечный результат, и разработать мероприятия по обеспечению необходимыми финансами,

    Такой анализ позволит выявить приоритетные направления, которые с наименьшими затратами дают наибольший эффект. Все это должно быть спланировано во времени, с учетом подготовительных мероприятий и, главное, с привлечением высококвалифицированных кадров.

    От  начала мероприятий до получения  конечного результата за заданный период времени может быть составлен сетевой график, развернутый во времени, с указанием для каждого мероприятия необходимых для его выполнения ресурсов. Такая программно-целевая модель может достаточно четко контролироваться, поскольку каждый ее участник прикреплен к определенным мероприятиям или группе мероприятий и несет ответственность за их выполнение в нужный срок с ожидаемыми результатами при эффективном использовании выделенных для этих целей ресурсов. Указанная программа нуждается в целевом финансировании, которое может быть обеспечено в первую очередь по линии федерального бюджета. При этом федеральный центр, ответственный за выполнение программы, должен установить нормы участия регионального и муниципального бюджетов в выполнении программы.

    Главное в программно-целевом управлении – непрерывный контроль, ориентирующий на достижение конечных результатов.

    В конечном итоге, планирование, основанное на программно-целевых методах, позволит более точно определить количество коек каждого профиля, а также объем финансирования на основании стоимости лечения каждого заболевания.

    3.2 Пути модернизации системы финансирования здравоохранения

    Для отрасли здравоохранения характерна многоканальная система финансирования с использованием средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования, средств домохозяйств и добровольного медицинского страхования. В итоге учреждение здравоохранения получает средства из различных источников. Такое многоканальное построение финансирования здравоохранения не обеспечивает должной эффективности использования средств, создает предпосылки для перекрестного финансирования одних и тех же мероприятий, ослабляет контроль целевого использования ресурсов. Объем, структура ресурсов и механизм их направления и использования не соответствует в достаточной мере потребностям здравоохранения и условиям оказания медицинских услуг. В результате эффективность функционирования здравоохранения невысока.

    Среди немаловажных проблем, препятствующих модернизации системы здравоохранения, – существование теневого финансирования, которому способствует дисбаланс между государственными обязательствами в сфере здравоохранения и финансовыми ресурсами, направляемыми на их выполнение, а также дефицит средств по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Данная проблема приводит к увеличению объема платных медицинских услуг и расходов пациентов на оплату лекарств, способствует формированию нелегальной системы платной медицинской помощи и общественного представления о системе государственных гарантий как о формальной декларации, что подрывает доверие к государству и его институтам социальной защиты.

    Существует целый ряд и других вопросов, требующих пристального внимания и поиска путей решения, среди которых следует отметить следующие:

    – несбалансированность и нечеткость гарантий медицинской помощи населению;

    – финансирование системы ОМС в условиях неполной уплаты взносов на неработающее население, низкого тарифа единого социального налога, несовершенства системы управления ОМС, отсутствия эффективных механизмов, которые необходимы для выравнивания условий оказания медицинской помощи;

    – недостаточная финансовая и хозяйственная самостоятельность.

    Данные  проблемы являются базовыми, без решения которых невозможно проведение эффективной перестройки системы здравоохранения и создание условий для ее достаточного финансирования.

    Для разрешения существующих проблем в финансировании здравоохранения, необходимо следующее:

1. рассчитать современные потребности населения в видах и объемах медицинской помощи и в зависимости от результатов данных расчетов (стоимость медицинской помощи на одного человека, чаще всего, не покрывается ресурсами, имеющимися в системе здравоохранения) изыскать источники дополнительного финансирования. Все мероприятия должны осуществляться в условиях использования имеющихся средств государства на развитие здравоохранения и повышения эффективности их использования. Данная система должна предотвратить создание двух качественно-различных типов здравоохранения – для обеспеченных и необеспеченных слоев населения;
2. провести перераспределение финансовых потоков здравоохранения в сторону увеличения объема финансирования профилактических мероприятий;
3. повысить эффективность управления системой здравоохранения;
4. повысить доступность и качество медицинской помощи, для чего необходимо решить такие задачи, как:
1. укрепление материально-технической базы, учитывая износ основных фондов по оборудованию более чем 60%, а по зданиям и сооружениям – 30%;
2. увеличение объемов финансирования медицинской помощи.
5. развить систему платных услуг. При этом развитие системы платных услуг должно проходить не в ущерб бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Экономически обоснованные платные медицинские услуги способны положительно влиять на положение врачей и на создание работоспособной материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений;
6. не допускать не целевого и не рационального использования средств ОМС. Выделенные средства ОМС расходовать строго в соответствии с территориальной программой ОМС в РБ.
7. провести реструктуризацию здравоохранения под усиленным контролем и в рамках закона; изменить организационно-правовые формы организаций здравоохранения; расширить хозяйственную самостоятельность организаций здравоохранения, повысить их конкурентоспособность;
8. сохранить федеральные целевые программы, позволяющие финансировать обеспечение лекарственными средствами, медицинским оборудованием, выравнивать объем и качество медицинских услуг;
9. осуществлять модернизацию здравоохранения путем инвестирования в передовые медицинские технологии;
10. законодательно необходимо урегулировать вопросы предоставления медицинской помощи более высокого качества путем объединения средств обязательного и добровольного страхования, вопросы направления частных потоков финансовых средств на общие цели реформирования здравоохранения.

    В Концепции развития системы здравоохранения  в Российской Федерации до 2020 г. определено, что в настоящее время необходимо принятие федерального закона «О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи», включающего порядок, условия и стандарт объема предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи, порядок финансового обеспечения предоставляемой медицинской помощи с учетом потребности граждан в медицинской помощи, а также с учетом принимаемых стандартов медицинской помощи. Реализация программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи должна осуществляться через систему обязательного медицинского страхования. Для этого необходима разработка и принятие федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», который должен будет установить в том числе порядок формирования источников финансирования медицинского страхования как для работающего, так и неработающего населения, включающего порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование и установления страховых тарифов на ОМС.

    В целях создания финансовой основы новой  модели медицинского страхования требуется внести изменения в Налоговый кодекс РФ в части отмены единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, а также направления части налога на доходы физических лиц в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

    В целях создания правовых и финансовых основ для урегулирования вопросов, связанных с качеством оказания медицинской помощи, необходимо принять федеральные законы «О защите прав пациента» и «Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников».