Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ

     Финансовых  средств из государственного бюджета, направляемых на оказание медицинской помощи населению, в последнее время все чаще оказывается недостаточно. В целях пополнения данных финансовых ресурсов в начале 90-х годов прошлого века в России появился новый вид страхования – обязательное медицинское страхование. С введением обязательного медицинского страхования была предпринята попытка создания дополнительного источника финансирования медицинской помощи гражданам. Фактически доля расходов средств этого вида страхования значительно превышает бюджетное финансирование. Несмотря на эти попытки, в целом общие затраты на охрану здоровья населения в последние годы не увеличились.

     С принятием Закона РСФСР от 28 июня 1991 г. “О медицинском страховании граждан в РФ” в стране впервые было введено медицинское страхование, которое осуществляется в двух видах — обязательном и добровольном.

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС) является составной частью обязательного социального страхования. Оно должно обеспечивать всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

     Обязательное  медицинское страхование в стране является всеобщим для населения  страны. Оно осуществляется за счет двух основных финансовых источников. Первый источник – это ассигнования из государственного бюджета. Они предназначены главным образом на страхование неработающих и иных категорий граждан, определяемых законом. Вторым наиболее существенным финансовым источником этого вида страхования являются страховые взносы работодателей (всех форм собственности) за своих работников, а также некоторых иных категорий граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой.

     Обязательное  медицинское страхование  осуществляется на основе договорных отношений между субъектами данного вида страхования. В качестве таких субъектов выступают:

     - застрахованные граждане – работающие и неработающие;

     - страхователи – работодатели, индивидуальные предприниматели и иные категории самозанятого населения, исполнительные органы субъектов РФ, местная администрация районов (городов), муниципальные органы;

     - страховщики - федеральный и территориальные  фонды ОМС;

     - страховые медицинские организации  – юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством (страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения);

     - медицинские учреждения – лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензию, дающую право на оказание медицинской помощи в системе ОМС.

     Цель  договора обязательного медицинского страхования заключается в том, чтобы организовывать и финансировать предоставление застрахованным работающим гражданам медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС.

     Форма и содержание договора строго регламентированы законом. Стороны не могут ухудшить условия (положения) медицинского обеспечения, предписанные договором. Допускается только улучшение таких условий по отношению к застрахованным гражданам. Каждому российскому гражданину выдается документ – страховой медицинский полис. Его должен иметь каждый гражданин РФ на всей ее территории.

     Таким образом, указанным законом о  медицинском страховании определены правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  страны. Цель ОМС заключается в  том, чтобы гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования, как отмечалось выше, формируются за счет отчислений страхователей на ОМС.

     Страхователями  являются:

     - за работающих граждан – их работодатели, а в некоторых случаях – лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой;

     - за неработающих граждан – исполнительные органы государственной власти (области, края, республики в составе РФ, района или города). В последние годы ПФР финансирует дополнительные платежи на ОМС неработающих пенсионеров, получающих трудовую пенсию по старости. Тем самым частично оплачиваются некоторые расходы, связанные с оказанием медицинской помощи неработающим пенсионерам.

     Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы специальные  органы – фонды обязательного медицинского страхования. Финансовые средства таких фондов формируются за счет специальных страховых взносов, которые с 1 января 2001 г. уплачиваются страхователями в составе единого социального налога. Порядок исчисления и уплаты ЕСН установлены главой 24 Налогового кодекса РФ.  

     1.2 Особенности обязательного  медицинского страхования в России.

     В этом году система обязательного  медицинского страхования перешла  в своей истории 15-летний рубеж. Она  стала реальным действующим институтом во всех регионах страны, дала возможность  снизить остроту социальных проблем  и оградить здравоохранение от разрушительных сил экономического кризиса середины 90-х годов, дефолта 1998 года, а также различных чрезвычайных ситуаций, которые неоднократно возникали в нашей стране в сложный период времени. Система ОМС явилась существенным источником финансирования здравоохранения, что позволило обеспечить стабильное функционирование государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

     Однако  большинство задач по дальнейшей модернизации здравоохранения и  реструктуризации системы медицинской  помощи, поставленные еще в 2001 году высшим политическим руководством страны, до сих пор не решены в полной мере.

     Одной из главных причин является остающаяся неэффективность модели финансирования отечественного здравоохранения. Качество и доступность медицинских услуг продолжает снижаться, гарантии бесплатной медицинской помощи все в большей степени принимают декларативный характер. Во многом это связано с задержкой перехода нашего здравоохранения на страховые принципы работы.

     В то же время, рассматривая итоги развития системы обязательного медицинского страхования за последние года, необходимо отметить выраженную положительную динамику по всем основным направлениям ее деятельности. Особенно возрос финансовый потенциал фондов ОМС.

     В кратчайшие сроки удалось стабилизировать деятельность Федерального фонда ОМС и всей системы ОМС в целом благодаря решению основных задач: разрешена проблема финансового кризиса программы Дополнительного Лекарственного Обеспечения (ДЛО). В течение 2007 года ФОМС выполнил задачу по урегулированию задолженности за фактически отпущенные в 2006 году лекарственные средства, а также обеспечил финансовую стабилизацию программы в 2007 году. Совместно с субъектами РФ был налажен жесткий контроль за выпиской лекарственных средств и проведена значительная работа на законодательном уровне с целью обоснованного привлечения дополнительных объемов бюджетных ассигнований. Для установления точного объема финансовой задолженности была создана и интегрирована в систему ОМС единая информационно-аналитическая система.

     В ФОМС была разработана и утверждена Правлением ФОМС Концепция информатизации системы ОМС на 2008-2010 годы. Реализация концепции направлена на создание единой информационной системы персонифицированного учета в системе ОМС, что позволит не только контролировать текущую деятельность, но и осуществлять стратегическое планирование ресурсов, будет способствовать увеличению доступности и повышения качества медицинской помощи. В прошлом году в рамках реализации концепции осуществлялся анализ программы дополнительного лекарственного обеспечения. В Федеральном фонде ОМС была создана уникальная информационно-аналитическая система, которая дала возможность эффективно выявить неточности при внесении сведений по рецепту в базу данных, ошибки врача, а также факты злоупотреблений при назначении лекарственных средств.

     Главная проблема системы здравоохранения  на современном этапе – неопределенность роли государства, прав и обязанностей врачей и пациентов. Не описан объем публичных обязательств государства по отношению к застрахованным гражданам. Именно поэтому наши сограждане, посещая лечебные учреждения, чувствуют в них себя незащищенными, страдают от поборов и засилья платных услуг.

     Проект  концепции развития здравоохранения  до 2020 года, подготовленный Министерством здравоохранения и социального развития РФ, направлен на решение задачи выполнения государственных обязательств по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, создания новых эффективных механизмов в деятельности системы ОМС. В соответствии с Концепцией с 2011 года предусмотрен поэтапный переход на преимущественно одноканальное финансирование системы здравоохранения через ОМС, введение персонифицированного учета в системе ОМС, оказание всех медицинских услуг на основе единых медико-экономических стандартов, повышение доступности медицинской помощи, расширение спектра услуг, оказываемых в рамках ОМС за счет внедрения лекарственного страхования, создание конкурентных условий среди ЛПУ.

     В последующем предполагается постепенное  включение в систему обязательного медицинского страхования расходов на приобретение дорогостоящего оборудования, бюджетных инвестиций, а также высокотехнологичной медицинской помощи.

     Учитывая  высокую социальную значимость и  приоритетность реализации Концепции, в министерстве создан Департамент развития медицинского страхования. Необходимо отметить уже оказанную им действенную методическую помощь ФОМС, в том числе при подготовке законопроекта о бюджете Федерального фонда ОМС на 2009 и плановый период 2010-2011 годов. Продолжение совместной работы в ближайшее время будет направлено на совершенствование и динамичное развитие системы ОМС, обеспечивающей соблюдение предоставленных гражданам социальных гарантий в сфере охраны здоровья и достойное материальное положение медицинских работников.

     Задачами  персонифицированного учета являются:

     - повышение общей эффективности  управления системой ОМС посредством  внедрения средств современного  управленческого анализа;

     - повышение прозрачности финансовых  потоков в системе ОМС и  эффективности контроля рационального использования средств системы ОМС;

     - построение эффективной системы  управления качеством медицинской  помощи в системе ОМС;

     - повышение эффективности и качества  государственного планирования  за счет внедрения современных  средств экономико-математического и имитационного моделирования, поддержка управленческих решений.

     Достижение  цели эффективных преобразований в  здравоохранении невозможно обеспечить также без наличия качественной и эффективной лекарственной  помощи. На фоне низкого качества медицинской помощи наблюдается недостаточный уровень потребления лекарственных средств работающими гражданами и низкая культура их потребления населением, которая сводится к непрофессиональному самолечению, что приводит к повышению показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности. Все это делает необходимым включение в Программу государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи новых механизмов лекарственного обеспечения:

     - перечень лекарственных средств  формируется с учетом медико-экономических стандартов;

     - возмещение затрат на лекарственные  средства осуществляется за счет  средств системы ОМС;

     - установление справедливых цен  на лекарственные средства и  солидарных принципов финансирования;

     - включение в систему лекарственного  обеспечения всех категорий граждан.

     Таким образом, для решения главной  задачи в сфере здравоохранения  – обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи – государству предстоит принять решение о путях совершенствования здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования.

     Система обязательного медицинского страхования  должна обеспечить увеличение объемов  финансирования здравоохранения в  соответствии с высокими темпами роста социально-экономического развития страны, а также удовлетворение потребностей населения в получении качественных медицинских услуг.