Фонд обязательного медицинского страхования

Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование

ст. 10 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" 

Право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской  помощи

ст. 16 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" 

Право застрахованного лица на выбор (замену) страховой медицинской  организации

ст. 16 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" 

Право застрахованного лица на выбор врача и выбор медицинской  организации 

ст. 16 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" 

Право застрахованного лица на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

ст. 16 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" 

Право застрахованного лица на защиту персональных данных

ст. 16 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации"

ст. 44 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации"

Право застрахованного лица на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

ст. 16 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" 

Право застрахованного лица на защиту своих прав и законных интересов

ст. 16 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации"

Полис обязательного медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Данное право закреплено Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон). Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным  электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной  карте, в соответствии с Федеральным  законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного  медицинского страхования устанавливаются  правилами обязательного медицинского страхования (статья 45 Федерального закона). 

Для получения полиса обязательного  медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя  подает в порядке, установленном  правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию  или при ее отсутствии в территориальный  фонд.

В день получения заявления  о выборе страховой медицинской  организации страховая медицинская  организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному  лицу или его представителю полис  обязательного медицинского страхования  либо временное свидетельство в  случаях и в порядке, которые  определяются правилами обязательного  медицинского страхования (статья 46 Федерального закона).

Полисы обязательного  медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в  силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с Федеральным законом (статья 51 Федерального закона).

С 01.01.2011 в соответствии с  нормами Федерального закона застрахованные лица (или его представители) вправе обратиться с заявлением в любую  страховую медицинскую организацию, включенную в реестр страховых медицинских  организаций, по месту как постоянного, так и фактического проживания и  должны быть обеспечены полисом обязательного  медицинского страхования

 

2.2  Добровольное  медицинское страхование. Основные отличия ДМС от ОМС.

В настоящее время в  России задействована система организации  медицинского страхования, в которой  обязательное и добровольное медицинское  страхование существуют параллельно, дублируя друг друга.

Несмотря на то, что все  население застраховано по программе  обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование  как реакция на возникновение  спроса населения на дополнительные или более качественные услуги.

Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования  не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного  страхования. Программы обязательного  и добровольного медицинского страхования  не конфликтуют между собой, в  связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет  гражданам гарантируемый минимум  бесплатных медицинских услуг, а  добровольное страхование - сверх этого  минимума, что позволяет значительно  расширить спектр предлагаемых медицинских  услуг.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов добровольного  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

Особенности ДМС заключаются  в его отличии по ряду признаков  от обязательного медицинского страхования. Среди основных отличий можно  выделить следующие:

1. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.
2. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.
3. ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.
4. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налоги и сборы.

 

 

 

3. Проблемы ОМС  в России. Зарубежный опыт.

3.1 Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения.

 

Одной из наиболее острых проблем  обязательного медицинского страхования  является то, что при поступлении  средств ОМС в систему здравоохранения  происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 5,1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население  из средств выделенного бюджета  здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую  и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС  практически на всех территориях  отмечается неоправданно большим разнообразием  моделей страхования. Это объясняется  главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых  взносов и наличие задолженности  по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования  показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов  сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения  не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена  неспособностью собирать страховые  взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и  экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это  проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы  ОМС. Функции государственных органов  по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными  проблемами Министерство здравоохранения  и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

· исполнение Закона РФ «  О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов  РФ должно быть безусловным;

· в связи с обеспеченностью  финансовыми средствами территориальных  программ ОМС, составляющей в среднем  по России 40%, а в некоторых территориях 10 - 20 %, целесообразно рассмотреть  об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

· разработать систему  подготовки медицинских кадров к  работе в условиях медицинского страховании.

Таким образом, проводимая в  России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

 

3.2 Зарубежный  опыт в системе медицинского  страхования.

 
          Первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения, была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях работникам железной дороги (1838) и законе о шахтерских обществах (1954). "Больничные кассы" позднее сменили изначально созданные фонды социального страхования, оплачивавшие помимо расходов на лечение, пособия по безработице, пенсии и т. д. Кассы получали две трети своих взносов от работников и треть от работодателя. Эта система служила и служит моделью для систем медицинского страхования в мире.  
          В мире принято критиковать страховую систему сегодняшней Германии. Однако, многие из тех, кто берутся ее критиковать, забывают о принципе "пригодности", возможно богатая страна имеет другие приоритеты, нежели сдерживание цен на содержание системы здравоохранения. Притом, что Германия расходует значительно больший процент от валового внутреннего продукта (ВВП), чем их давний политический конкурент Англия (10,5% против 6,9%) при приблизительно одинаковом состоянии здоровья нации, Германия по большинству показателей здравоохранения, а также по уровню жизни, доступности образования, социальной помощи превосходит Великобританию.  
          Критике, так же часто подвергается и тот факт, что гражданам предоставляется возможность застраховаться по государственной схеме, заплатив определенный процент от своей заработной платы (в этом случае работодатель оплачивает половину страхового взноса) и получить доступ к государственным больницам и преимущественно частной поликлинической службе, или же застраховаться частным образом, заплатив взнос в соответствии с риском (пол, возраст, наличие каких-либо заболеваний).                      Действительно, такое положение дел способствует тому, что около 10% наиболее богатых немцев не вносят свой вклад в государственную систему здравоохранения, таким образом, нарушая принцип страхования: богатые платят за бедных, здоровые за больных. Однако и частная, и государственная системы процветают, а право выбора создает еще более жесткую конкуренцию между страховыми кассами. Необходимо отметить так же, что жесткой конкуренции способствует так же значительное (более 100) число "больничных касс".