Фонд обязательного медицинского страхования

1) работающие по трудовому  договору или гражданско-правовому  договору, предметом которого являются  выполнение работ, оказание услуг,  а также по договору авторского  заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами  семейных (родовых) общин коренных  малочисленных народов Севера, Сибири  и Дальнего Востока РФ, проживающие  в районах Севера, Сибири и  Дальнего Востока РФ, занимающихся  традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся  по очной форме в образовательных  учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или  опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому  договору граждане, за исключением  военнослужащих и приравненных к  ним в организации оказания медицинской  помощи лиц.

Застрахованными лицами не считаются высококвалифицированные  специалисты и члены их семей  в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".

Б) Страхователи:

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам (в том числе юридические  и физические лица, независимо  от признания их индивидуальными  предпринимателями);

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов  РФ.

В) Страховщик и территориальные  фонды 

В соответствии со ст. ст. 12, 13 Федерального закона N 326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.

Согласно ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные фонды после вступления рассматриваемого Закона в силу будут непосредственно участвовать в страховых правоотношениях по ОМС. 

Г) Страховая медицинская  организация 

Как было указано выше, страховые  медицинские организации с 01.01.2011 утрачивают статус страховщика по ОМС. Однако в соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ они смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика по ОМС при реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в частности, будут выдавать полисы ОМС).

Согласно ч. 10 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно ч. 9 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации или иными способом следующую информацию:

- о своей деятельности,

- о составе учредителей  (участников, акционеров),

- о финансовых результатах  деятельности,

- об опыте работы,

- о количестве застрахованных  лиц,

- о количестве медицинских  организаций, осуществляющих деятельность  в сфере ОМС на территории  субъекта РФ,

- о видах, качестве  и об условиях предоставления  медицинской помощи,

- о выявленных по обращениям  застрахованных лиц нарушениях  при предоставлении медицинской  помощи,

- о правах граждан в  сфере ОМС, в том числе праве  выбора или замены страховой  медицинской организации, медицинской  организации,

- о порядке получения  полиса ОМС,

- об обязанностях застрахованных  лиц в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ.

В соответствии с ч. 11 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ, если на территориях субъектов РФ отсутствуют организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности организаций, включенных в указанный реестр.

Д) Медицинские организации 

Изменилось правовое регулирование  деятельности медицинских организаций, участвующих в программе ОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся:

1) организации любой предусмотренной  законодательством РФ организационно-правовой  формы;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной медицинской  практикой.

Такие организации должны иметь право на осуществление  медицинской деятельности и быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

Наиболее важное изменение  касается порядка включения медицинских  организаций в соответствующий  реестр.

Согласно ч. 2 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать во включении в реестр. Таким образом, Федеральным законом N 326-ФЗ устанавливается уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС.

В ст. 22 действующего Закона предусматривается разработка территориальных программ ОМС органами государственной власти субъектов РФ, включающая в себя, в частности, утверждение перечня медицинских учреждений, работающих в системе ОМС ("Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", утвержденные Минздравом РФ N 2510/9257-01 и ФОМС N 3159/40-1 28.08.2001).

В соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ реестр медицинских организаций будет вестись Территориальным фондом, размещаться в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может быть дополнительно опубликован иными способами.

Медицинской организации, включенной в реестр, в течение года, в  котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, положениями ч. 4 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ запрещается выходить из числа организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Исключение составляют случаи:

- ликвидации организации,

- утраты права на осуществление  медицинской деятельности,

- банкротства или иных  предусмотренных законодательством  РФ случаев.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

 

 

 

 

 

 

 

2 Фонд медицинского  страхования в РФ

2.1 Система обязательного медицинского страхования в России

      Обязательное  медицинское страхование (ОМС)  – один из  наиболее  важных элементов системы социальной защиты населения  в  части  охраны  здоровья  и  получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России  ОМС является  государственным  и  всеобщим  для  населения.  Это  означает,  что государство  в  лице  своих   законодательных   и   исполнительных   органов определяет  основные   принципы   организации   обязательного   медицинского страхования, устанавливает тарифы  взносов,  круг  страхователей  и  создает специальные государственные фонды для аккумуляции  взносов  на  обязательное медицинское страхование. (Приложение1)

Всеобщность  ОМС  заключается  в  обеспечении  всем гражданам  равных  гарантированных   возможностей   получения   медицинской, лекарственной,  и  профилактической  помощи  в   размерах,   устанавливаемых государственными программами ОМС.

    Здоровье населения   –  важнейший  элемент   социального,  культурного  и

экономического  развития  страны.  В  связи  с  этим  обеспечение  населения

гарантированным объемом  бесплатной  медицинской  помощи,  финансируемой  из бюджетов всех уровней и  средств  ОМС,  является  важнейшей  государственной задачей.  И  это  положение  особо  подчеркивается  в  Программе  социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

      Система  обязательного медицинского страхования  сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О  медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации  «О

программе государственных  гарантий оказания гражданам  Российской  Федерации бесплатной  медицинской  помощи»  от  11  сентября  1998  года  №   1096   и последующими  его  редакциями  финансовое   обеспечение   основного   объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а  это  более  80%) возложено на фонды ОМС.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов  и

предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем  категориям граждан  на  законодательно  установленных  условиях  и  в   гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек  зрения.  С одной  стороны,  это  составная  часть  государственной  системы  социальной зашиты наряду  с  пенсионным,  социальным  страхованием  и  страхованием  по безработице. С другой стороны, ОМС представляет  собой  финансовый  механизм

обеспечения дополнительных к бюджетным  ассигнованиям  денежных  средств  на финансирование  здравоохранения  и  оплату  медицинских  услуг.   Необходимо заметить,  что  в  сферу  ОМС  включено  только   медицинское   обслуживание населения.   Возмещение   заработка,   потерянного   за    время    болезни, осуществляется уже и дамках другой  государственной  системы  –  социального страхования и не является предметом ОМС.

      Медицинское  обслуживание в рамках ОМС  предоставляется в соответствии  с базовыми   и   территориальными   программами   обязательного   медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации  в  целом  и  в  субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ  от  11.09.98  г.  № 1096 Базовая программа ОМС граждан России  содержит  основные  гарантии,

предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная   помощь,   предоставляемая   в   учреждениях   здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при  любых  заболеваниях,  за исключением тех, лечение которых  должно  финансироваться  за  счет  средств федерального бюджета.

      Значительно  (на   34,6%)   возросли   поступления   на   обязательное

медицинское страхование  неработающего населения – 24,1 млрд. рублей.  Однако это только 1/3 часть  от  расчетной  потребности,  которая  составляет  76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляет порядка  60%  от  общей численности населения Российской Федерации.

      В настоящее   время  государственные  обязательства   по  предоставлению

бесплатной медицинской  помощи не обеспечиваются  финансовыми  ресурсами.  До сих пор не утверждена базовая программа  ОМС,  а  территориальные  программы ОМС финансируются лишь на 40-60%.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.