Фонд обязательного медицинского страхования

      19 февраля  1919  г.  В.И.  Ленин  подписал  Декрет  "О  передаче  всей

лечебной   части   бывших    больничных    касс    Народному    Комиссариату

Здравоохранения",  в  результате  чего  все   лечебное   дело   передавалось

Народному Комиссариату  Здравоохранения  и  его  отделам  на  местах.  Таким образом, этим Декретом  кассовая  медицина  упразднялась.  Результаты  такой реформы на первых порах в деле борьбы  с  инфекционными  заболеваниями  были достаточно  убедительными.  Значительно  снизились  уровень   заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность  и т.д.

      6 этап. С  ноября  1921  г.  по  1929  г.  C  1921  г.  в  стране  была

провозглашена новая экономическая  политика  (НЭП),  и  Правительство  вновь обратилось  к  элементам   страховой   медицины,   о   чем   свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929  г.

15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании   лиц,  занятых

наемным  трудом",  в  соответствии  с  которым  вновь  вводится   социальное

страхование, распространяющееся на все случаи  временной  и  стойкой  утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай  болезни были установлены  страховые  взносы,  ставки  которых  определялись  Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа  занятых  на предприятии лиц и условий труда.

      Впервые  этим Декретом устанавливался  порядок  взимания  взносов,  при

этом основными сборщиками стали комиссии  по  охране  труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных  Комиссаров  №  19  ст.124  от 23.03.1926 г.  из  всех  средств социального   страхования   образовывались следующие операционные фонды:

   1) Фонды, находящиеся  в непосредственном распоряжении  органов социального страхования.

   2)  Фонды  медицинской   помощи  застрахованным  (ФМПЗ),   находящиеся   в распоряжении органов здравоохранения.

      7 этап. С  1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап  можно охарактеризовать как

период  государственного  здравоохранения,  в  течение   которого   в   силу

объективной политической и  экономической ситуации  сформировался  остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

      В советское  время надобность в медицинском  страховании  отсутствовала, поскольку  существовало  всеобщее  бесплатное  медицинское  обслуживание,  а сфера   здравоохранения    полностью    содержалась    за    счет    средств государственного   бюджета,   государственных   ведомств,   министерств    и социальных фондов самих предприятий.

      8 этап. С  июня 1991 года по настоящее время.  И лишь с принятием Закона

РСФСР "О медицинском  страховании граждан в РСФСР"  28  июня  1991  г.  можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении  социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

      В  период  проведения  экономических  и   социальных  реформ,   резкого

снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных  средств  на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон  о  введении  в России медицинского  страхования  граждан  в  двух  формах:  обязательной  и добровольной.  Причем  все  положения  этого  закона,   которые   касались обязательного  медицинского  страхования,  вводились  в  действие,   начиная только  с   1993 г.   До   этого   времени   необходимо   было   подготовить организационно-нормативную  базу  для  управления  и  финансирования   новой государственной страховой системы.

      В настоящее   время  сложилась  полисубъектная  система финансирования здравоохранения.  Однако   подавляющую   часть   средств   медицине предоставляют   бюджетные   ассигнования   на    обязательное    медицинское страхование.

 

1.2 Сущность медицинского  страхования  в России.

 

В комплексе проводимых в  настоящее время социально-экономических  реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

В мировой практике организации  медико-санитарного обслуживания сложились  три основные системы экономического функционирования здравоохранения  – государственная, страховая и  частная:

• государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;
• в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);
• частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В экономико-социальном отношении  переход на страховую медицину в  России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и  работников отрасли, а также ее недостаточной  финансовой обеспеченностью и технической  оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой  из бюджетных средств, способствовал  социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне.

Кризис экономики страны привел к падению производства изделий  медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской  промышленности. Разрыв хозяйственных  связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой.

Растущий дефицит бюджета  обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся  по остаточному принципу, а слабая моральная и материальная мотивация  труда медицинского персонала –  снижение качества лечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и  клятвы Гиппократа. Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров  народного потребления, бытовая  неустроенность работников отрасли.

Для кардинального преодоления  кризисных явлений в сфере  охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а  также переход здравоохранения  на путь страховой медицины.

Основные принципы организации  страховой медицины:

• сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;
• всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;
• разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;
• обеспечение равных прав застрахованных;
• бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

Систему медицинского страхования  целесообразно рассматривать в  двух аспектах. В узком смысле медицинское  страхование представляет собой  процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование  дает гарантию получения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

Медицинское страхование, способствуя  накоплению необходимых средств, а  также формированию системы платной  медицины, выступает как эффективный  источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется  принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».

Государственное здравоохранение  было основано на обезличенной и безадресной  аккумуляции средств в общем  бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование  фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного  или областного звена системы  медицинского обслуживания. Направления  и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

В рамках концепции финансово-экономической  реформы здравоохранения и организации  медицинского страхования населения  программами страхования предусматривается  внедрение новых для отечественной  практики методов оценки качества медицинской  помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:

• системы страховой организации;
• учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;
• предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

Переход к медицинскому страхованию  неизбежно предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию.

 

1.3 Нормативно-правовое регулирование

Федеральный закон от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов"

Установлены основные характеристики бюджета ФФОМС на 2011 г. и плановый период 2012 и 2013 гг. 
В 2011 г. доходы составят 335 968 300 тыс. руб., в 2012 г. - 369 166 400 тыс. руб., в 2013 г. - 403 541 600 тыс. руб. Расходы определены в аналогичных суммах. Дефицит не предусмотрен. 
Для финансового обеспечения территориальных программ ОМС в рамках базовой программы в бюджете зарезервированы ассигнования на 2012 г. в сумме 100 541 274,7 тыс. руб., на 2013 г. - 379 861 880 тыс. руб. 
В ФСС России направляются межбюджетные трансферты на оплату медпомощи, оказанной женщине во время беременности, родов и послеродовой период (по 3 тыс. руб. и 6 тыс. руб. соответственно). Речь также идет о диспансерном наблюдении ребенка, поставленного на учет в течение 1 года жизни и до 3 месяцев. 
В 2011 г. 4 млрд руб. выделяются на дополнительную диспансеризацию работающих граждан; 890,7 млн руб. - на диспансеризацию детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и сирот. 
Продолжается реализация программ модернизации здравоохранения.

( Приложение 2, 3)

ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года №326-ФЗ

Субъекты и участники  системы обязательного

медицинского страхования :

Федеральный закон N 326-ФЗ в  соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:

- субъекты ОМС:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования (далее  - ФОМС);

- участники ОМС:

1) территориальные фонды  обязательного медицинского страхования  (далее - территориальные фонды);

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации.

Непосредственно страховые  отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор  ОМС не заключается, правовые отношения  возникают в силу закона. Участники  ОМС осуществляют страховое обеспечение  при наступлении страхового случая. 

А) Застрахованные лица

Статья 10 Федерального закона N 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства: