Фонд обязательного медицинского страхования, методы его формирования, направления использования средств

     Структура расходов бюджета ТФОМС:

     Здравоохранение и физическая культура.

     Обязательное  медицинское.

     Расходы на финансирование территориальной  программы ОМС.

     Расходы на выполнение территориальной программы  ОМС.

     Расходы на выполнение управленческих функций  ТФОМС (филиалом).

     Расходы на финансирование иных мероприятий, предусмотренных  нормативными правовыми актами РФ по ОМС.

     Расходы на выполнение региональных целевых программ по ОМС.

     Прочие  расходы ТФОМС. [5, 11]

 

      Глава 3. Проблемы ФОМС и пути их решения 

     Основным  способом решения проблемы адаптации  бюджетной модели здравоохранения  к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

     Введение  страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.

     Не  оправдались также надежды, что  введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность  системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования. [16]

     Опыт  РФ, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых  механизмов, в частности, ОМС, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения  не позволяет в полной мере реализовать  преимущества страховых принципов  организации финансирования здравоохранения. В результате за 10 лет в здравоохранении сохранились прежние принципы организации предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами. [22]

     Вялотекущий характер реформ обусловлен в том  числе и длительным периодом осознания  необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного  получения медицинской помощи к  принципу предоставления медицинской  помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования. Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.

     Поэтому реформирование обязательного медицинского страхования на современном этапе возможно только в контексте системных изменений в здравоохранении.

     В соответствии с Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 19 апреля 2002 года и от 4 апреля 2001 года необходимо осуществить завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи, что предполагает устранение имеющихся в обязательном медицинском страховании недостатков, в том числе пробелов в законодательном регулировании.

     Структура органов управления обязательным медицинским страхованием аналогична структуре органов управления здравоохранения в системе органов государственной власти России, построенной на принципах федерализма. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством РФ, содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы обязательного медицинского страхования. Это соответствует конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения в совместном ведении РФ и субъектов РФ. Поэтому проводить изменения организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на данном этапе нецелесообразно.

     Доминирующим  принципом формирования обязательного  медицинского страхования должна стать  сбалансированность доходов и расходов. Реализация страховых принципов  мобилизации ресурсов на нужды отрасли должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховыми организациями в лечебно-профилактические учреждения за предоставленные медицинские услуги. [25]

     Сегодня, при внедрении новой системы  взаимоотношений и организации  медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов  и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских  работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то ни стало нельзя допустить. [23]

     В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении: проходя стадии от полного безразличия и экономической незаинтересованности в результате своего труда, через принцип «проработал больше - получил больше» надо приблизиться к принципу «сколько заработал – столько и получил». В этом плане хорошо подходит глубоко продуманный и проверенный на практике опыт оплаты труда руководителей здравоохранения и медицинских работников по контракту.

     Внедрение системы медицинского страхования  наряду с бюджетным финансированием  здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.

     Следует также отметить, что внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется, главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять.

     Одна  из наиболее острых проблем, требующих  решения сегодня является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса - 3,6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%, а большая часть, около 86 млн. человек (60%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение». При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи. [18]

     Платежи на неработающее население из средств  выделенного бюджета здравоохранения  ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую  службы, чего нельзя допустить с  учетом значительного роста заболеваний этого профиля. Так, рост активного туберкулеза среди детей в 2004 году по сравнению с 2008 годом (то есть за 4 года) достиг почти 40%, врожденные аномалии и пороки развития у детей выросли на 30%, новообразования на 31% и т.д. [19]

     Особой  проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Актуальнейшей  проблемой этого направления  является лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Лицензионная деятельность регулируется рядом основополагающих директивных документов: Законами РФ: «О медицинском страховании граждан», «О стандартизации», «О защите прав потребителей», и т.д., предусматривающих организацию и порядок работы соответствующих комиссий, а также процедур проведения сертификации (аккредитации) лицензионной деятельности. Сейчас проходит согласование проекта Закона РФ «О лицензировании». Минздравмедпромом России подготовлен проект «Положения по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности». Кроме того, готовится целый ряд нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц. [16]

     Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении  и расходовании государственных  средств системы ОМС. В настоящее время еще нет отработанной системы получения объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.

     Такое положение свидетельствует о настоятельной необходимости введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных органов контроля за формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.

     Кроме того, в условиях бюджетного дефицита, спада производства и крайне низкого  тарифного страхового взноса внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. Она потребляет значительную часть  средств на свою инфраструктуру.

     Таким образом, в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

     Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. [23]

     Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

     Обеспечение сбалансированности доходов системы  ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам.

     Обеспечение эффективных механизмов целевого и  рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС.

     Устранение  недостатков, накопившихся в системе  за период ее существования.

     Гармонизация  правовых и организационно-экономических  механизмов взаимодействия обязательного  медицинского страхования, здравоохранения  и граждан.

     Поэтому необходимо:

     Исполнение  Закона РФ «О медицинском страховании  граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным.

     Утверждение программы гарантированной бесплатной медицинской помощи населению, в  том числе и Базовой программы  ОМС, а также Федеральных стандартов медицинской помощи.

     В связи с обеспеченностью финансовыми  средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях - 10-20%, целесообразно рассмотреть  вопрос об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС.

     Разработать совместно с Федеральным фондом ОМС, фармацевтическими предприятиями  и организациями механизм лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения  и населения РФ с целью осуществления  государственного регулирования цен на медикаменты и изделия медицинского назначения, с учетом доступности лекарственной помощи для населения и защиты отечественных товаропроизводителей.

     Утвердить:

     Программу поэтапной реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан  РФ» с определением порядка, условий, сроков, критериев готовности перехода субъектов РФ на ОМС.

     Нормативно-методические документы по переходу и оценке результатов  работы органов и учреждений здравоохранения  в системе ОМС, по разграничению  полномочий, функций и ответственности субъектов медицинского страхования.

     Систему подготовки медицинских кадров к  работе в условиях медицинского страхования.

     Рекомендации  по формированию дифференцированной заработной платы работников здравоохранения  в зависимости от объемов и  качества труда.

     Таким образом, проводимая сегодня в России реформа здравоохранения, введение ОМС предполагает структурную, инвестиционную, кадровую перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и  клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

 

      Заключение 

     Медицинское страхование в РФ осуществляется в обязательной и добровольной формах. Обязательное медицинское страхование выступает как составная часть государственной социальной поддержки населения.