Уровень жизни населения: проблемы определения и региональная дифференциация

В оценках роли здравоохранения в ухудшающейся ситуации смертности и здоровья населения долгое время доминировала успокаивающая тональность. Часто сменяющие друг друга министры здравоохранения рапортовали о том, что удалось сохранить медицинские учреждения и кадры в ситуации острого недофинансирования. В том, что люди умирают на 10-15 лет раньше, чем в западных странах, виноваты все, но только не здравоохранение.

Между тем статистические данные свидетельствуют о том, что это не так. Сравнение России и Великобритании показывает, что показатель смертности от заболеваний, которые в принципе излечимы (показатель устранимой смертности), в двух странах в 1965 году был примерно одинаковым. В то время медицина была наиболее успешна в борьбе с инфекционными заболеваниями, и этому была подчинена организация здравоохранения. Однако по мере прогресса медицины, совершенствования организации здравоохранения, изменения структуры патологий наметились абсолютно противоположные тенденции: в конце 90-х годов устранимая смертность в России была почти в три раза выше, чем в Великобритании.

Существуют все основания утверждать, что система здравоохранения вносит свой существенный «вклад» в тревожный процесс повышения уровня смертности — и в силу нехватки средств, и потому, что система управления, организации и финансирования отрасли не позволяет эффективно распорядиться имеющимися средствами.

Состояние российской системы охраны здоровья населения и здравоохранения как ее важнейшего элемента сегодня можно охарактеризовать как кризисное. Показатели здоровья населения ухудшаются. Обостряются проблемы доступности и качества медицинской помощи. Неблагополучное состояние этой сферы перерастает в серьезную социальную проблему.

Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превращаются в пустые декларации. Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% — за стоматологические услуги.

Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами. Серьезное заболевание, лечение которого требует больших затрат, разоряет людей, заставляя влезать в большие долги или продавать домашнее имущество. Растущее число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Бедность в сознании людей все более ассоциируется с неспособностью получить необходимую медицинскую помощь.

Нарастание платности происходит в хаотичной и неконтролируемой форме, без каких-либо внятных попыток государства смягчить негативные последствия этого процесса для населения.

Во-первых, задуманные как дополнительные, платные услуги сплошь и рядом замещают виды и объемы помощи, бесплатное оказание которых формально

гарантировано населению. В ситуации острой нехватки средств медикам легко оправдывать такую практику. На самом деле, масштабы развития платных услуг сегодня во многом определяются расплывчатостью гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. К тому же в условиях сметного финансирования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) бюджетные средства рассматриваются ими как плата за то, что они в принципе существуют и пациенты могут в них прийти. А реальная деятельность и реальные экономические интересы все более перемещаются в сферу платных услуг. Эта логика безответственности за выделенные бюджетные средства становится все более распространенной.

Во-вторых, пациенты лишены защиты в сфере платных услуг и неформальных платежей. Потраченные деньги отнюдь не гарантируют высокое качество лечения на единицу затрат. В ситуации, когда продавцом услуг является врач, больной неизбежно переплачивает — за дополнительные и не всегда нужные консультации, исследования, дни пребывания в стационаре и проч. Например, частота ультразвуковых исследований, по свидетельству специалистов, у нас сейчас почти в три раза выше, чем в Европе (в 1996 году — в два раза). И помочь пациенту в оценке обоснованности затрат некому. Как и в оценке качества оказанных услуг. За рубежом эту проблему решают информированные посредники между врачом и пациентом — страховщики, а у нас институты медицинского страхования развиты плохо.

В-третьих, платежи населения (особенно неформальные) никак не связаны с общественными приоритетами развития здравоохранения. Эти деньги не поддерживают развитие участковой службы и общих врачебных практик (здесь эти платежи как раз слабо развиты, участковым врачам платят реже и меньше), и наоборот, содействуют росту объемов специализированной помощи, во многих случаях искусственно поддерживая излишние мощности медицинских учреждений.

В сфере платной медицины сегодня сосредоточены серьезные деньг, существенно выходящие за рамки статистической отчетности и государственного контроля. Происходит скрытая коммерциализация, а иногда и фактическая приватизация наиболее привлекательных для населения медицинских учреждений и служб.

Обратная сторона этого процесса — имущественное расслоение врачебного корпуса. Врачи с непозволительно низкой зарплатой часто работают бок о бок с коллегами и администраторами, чей жизненный уровень сопоставим с уровнем западноевропейских врачей.

Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работают на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Обычная картина городской поликлиники — это вечно спешащие, усталые, задерганные проверками и бесконечной писаниной врачи и медсестры. Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства — это стало нормой, никто этого не запрещает. Поступления от платных услуг часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

Другой фактор обострения проблемы качества услуг — низкий уровень материально-технической базы здравоохранения. Износ основных фондов составляет в среднем 58,5%, в том числе медицинского оборудования — 64%. Мировое здравоохранение в последние два-три десятилетия переживает глубокие технологические сдвиги, существенно повышающие клинические результаты медицинской деятельности. Эти процессы очень слабо задели наше здравоохранение, если не считать небольшое число элитных учреждений.

Ключевая проблема здравоохранения — недостаточность стимулов к повышению эффективности использования ресурсов, дефицит ответственности за состояние здоровья населения. Острая нехватка средств является питательной средой для утраты необходимой мотивации, но многие проблемы носят «рукотворный» характер. Мы имеем такую систему организации, управления и финансирования здравоохранения, которая не побуждает врачей рационально использовать ресурсы и добиваться максимально высоких показателей здоровья населения в расчете на вложенные ресурсы.

Перечисленные проблемы отнюдь не новы, многие из них тянутся своими корнями во времена советского здравоохранения. Именно тогда началась чрезмерная специализация медицины, а роль первичной помощи стала снижаться. В 60-70-е годы закладывались основы экстенсивного развития отрасли с акцентом на наращивание коечного фонда, числа врачей, объемов госпитализации и посещений, а реальные показатели качества, доступности и эффективности использования ресурсов оставались на втором плане. В ситуации нехватки средств в последние 15 лет эти проблемы еще более обострились.

Отрасль остро нуждается в дополнительных вложениях, особенно в сектор первичной медико-санитарной помощи. Но проблемы нашего здравоохранения не только в недостатке ресурсов. То, что направляется в эту отрасль, используется с

низкой эффективностью. Если не изменить ситуацию, то результаты финансовых вливаний будут незначительными.

Президент неоднократно говорил о необходимости реформы в этой сфере, о принятии новых законов. Но реальных изменений пока нет. Да и принять законы мало. Нужны систематические, последовательные, согласованные действия на всех уровнях власти и общества, направленные на выращивание новых институтов охраны здоровья, способных повернуть систему к конкретному человеку.

2.5.Оценка предоставления услуг учреждениями образования.

Образование в нашей стране традиционно является предметом особого внимания со стороны и общества, и государства. Постоянные дискуссии о состоянии системы образования, путях и способах ее реформирования проходят и на заседаниях Думы, и в СМИ, и в профессиональной аудитории. В эту дискуссию вовлечена и значительная часть населения, поскольку, помимо собственно работников образования, большинство из нас или сами учатся, или являются родителями учащихся.Мировой опыт говорит о том, что предметным такой широкий общественный диалог может стать, если образовательная политика выражена не только в перечне целей и задач, которые решает или намерено решать правительство в области развития образования, но и в конкретных цифрах, которые характеризуют текущее состояние системы образования и планируемые результаты действий правительства по ее развитию.

Любые серьезные и масштабные исследования указывают на сам факт взаимосвязи получения высшего образования и социального или экономического, точнее, материального, положения семьи в России. И данные госстатистики, и данные крупномасштабных бюджетных обследований семей, и материалы социологических исследований указывают на зависимость между величиной расходов на образование в семье и среднедушевыми доходами семьи.

                Рис.7.

Как видно из рис.7, абсолютная величина общих расходов на образование в полярных доходных группах различается почти в 20 раз, хотя в структуре потребительских расходов эти различия не так значительны (в три раза). При этом расхождения в затратах связаны именно с затратами на получение высшего образования — разброс в расходах на среднее образование (хотя и они заметно различаются в разных группах)отчасти компенсируется институционально: обеспечением условий для всеобщего среднего образования. Семьи, где родители ориентированы на получение высшего образования для детей, начинают расходовать на подготовку к вузу и обучение в вузе заметно большие средства. В целом среди всего населения от 15 лет и старше ответ «доступно практически любое высшее образование» выбрали17%. В возрастной группе до 35 лет доля таких ответов возрастает до 23%. Ответ «практически недоступно» выбрали среди всех жителей России 40%. Среди людей 15—35 лет эта доля снижается до 27%. Треть всего населения (32%) и 45% (т.е. относительное большинство) лиц 15—35 лет предпочитают ответ, сформулированный так: «доступно высшее образование, но не всякое, хорошее чаще всего недоступно».Зависимость оценок доступности высшего образования от среднедушевого дохода семьи иллюстрирует рис. 8.

Рис.8.

[4,стр.24]

Размер населенного пункта также оказывает влияние на вероятность изменения уровня доступности высшего образования: в крупных городах, особенно в Москве и Санкт-Петербурге, относительно мала доля жалующихся на недоступность какого-либо образования и выше доля тех, кому, по их мнению, открыты дороги в любой вуз. По мере уменьшения размера города падает и уверенность в возможностях получения высшего образования.(См. рис. 9.)

Рис.9.

[4,стр.24]

На основе вышесказанного можно сделать вывод, что образование в России доступно, но доступно не всем. Чтобы получить достойное образование, семье необходимо обладать немалыми материальными средствами, как правило. И к сожалению, большинство одаренных детей в наше время не могут получить образование лишь потому что, у их семей нет достаточных материальных средств. И мы приходим к выводу, что уровень доходов и качество жизни соответственно влияют на доступность образования. Сейчас проводится масса образовательных реформ под девизом доступности образования для всех слоев населения. Однако эти реформы редко находят отражение в реальной жизни. Вот

с такой неоднозначной проблемой столкнулось в настоящее время правительство РФ и нельзя сказать наверняка как быстро и какими методами она будет решатся.

2.6.Региональная дифференциация.

На сегодняшний день неизбежность территориального экономического неравенства обусловлена объективно существующими механизмами развития. Экономический рост не может быть одномоментным и повсеместным, он начинается в территориально локализованных "точках роста" с наиболее благоприятными социально-экономическими условиями. Концентрация инвестиций в "точках роста" необходима для инновационных процессов, которые затем распространяются и на периферию, позволяя развиваться более отсталым территориям. Региональные различия в уровне жизни характерны для любой страны, они являются следствием территориальных диспропорций экономического развития. Полное выравнивание региональных диспропорций недостижимо в принципе. Наиболее сильны территориальные диспропорции уровня жизни в развивающихся странах, в том числе и в странах с переходной экономикой.