Физическая реабилитация при травмах позвоночника

Обучение  бытовым навыкам носит однотипный характер. С течением времени в результате многократного повторения действий улучшается координация движений, они становятся более завершенными, вырабатывается автоматизм. Повышение мышечной силы в руках в результате ЛФК и массажа, улучшение координации движений и овладение простейшими бытовыми навыками способствуют общей мобильности больного. При небольшой тренировке он обучается самостоятельно пересаживаться в кресло-каталку, управлять ею, самостоятельно или с некоторой помощью надевать ортопедические аппараты, вставать и обучаться передвижению с подручными средствами. Повышение мобильности больного расширят диапазон его общений со средой, делает независимым в бытовом плане, позволяет вести активную жизнь и подготовить себя к общественно-полезной деятельности в будущем.

 

Раздел 3

Оценка эффективности  методов реабилитации

3.1. Клиническая  характеристика исследуемых групп  больных

Анализ  частоты повреждения различных  отделов позвоночника представлен на рисунке 1. Так, отмечена наибольшая частота травм Thi2, Li, L2, затем L3, C5, С6 и Th8 позвонков. При этом повреждение одного позвонка наблюдалось в 80,5% случаев, а двух и более — в 19,5% случаев. Множественные повреждения позвонков чаще

Таблица 3.1 - Статистические данные о больных  с травмами позвоночника и спинного мозга

Анализ  данных позволяет выявить значительную тяжесть повреждений позвоночника при закрытых травмах спинного мозга, что соответствует наблюдениям авторов (Н. С. Рябоконь, В. И. Кондратенко, Е. И. Бабиченко, И. Д. Вирозуб, Я. Л. Цивьян, З. Л. Бродская, Meinecke, Deburge). Преобладание у наблюдавшихся нами больных тяжелых форм поражения спинного мозга — ушибы и размозжения — обусловлено отчасти подбором материала, а в основном с тяжестью позвоночно-спинальных травм в горнорудной промышленности и при автодорожных катастрофах. Следует отметить, что ушиб и размозжение спинного мозга часто сопровождались его сдавленней за счет смещения позвонков или их отломков. Правильная оценка клинических, рентгенологических данных и показателей ликвородинамического исследования позволяет в подавляющем большинстве случаев диагностировать костную и другие виды компрессии (выпадения межпозвонкового диска, эпидуральная гематома).

Значение  компрессии спинного мозга как фактора, отягчающего течение заболевания, обусловливает стремление к ее устранению путем оперативного вмешательства даже в тех случаях, когда ликвородинамические пробы оказываются отрицательными.

Значительное  преобладание, у обследованных нами больных травматических поражений  нижнегрудного и верхнепоясничного отделов спинного мозга также относится к характерным особенностям травматизма мирного времени. Это, по-видимому, объясняется механизмом травмы — падением на туловище различных предметов (куски породы, угля, бревна и другие строительные детали) или насильственным сгибанием туловища при падении с высоты и в автомобильных катастрофах. Анализ частоты различной локализации повреждения по поперечнику спинного мозга выявил значительное преобладание тотального поражения и поражения передней половины спинного мозга, что обусловлено преимущественно компрессионным переломом тел позвонков со значительным смещением в сторону позвоночного канала. У большинства больных было полное или значительное частичное нарушение проводимости спинного мозга. Это зависело как от тяжести поражения спинного мозга при закрытых травмах, так и от подбора больных, нуждающихся в длительной и целенаправленной восстановительной терапии. Мы наблюдали больных с различной давностью травмы спинного мозга (от нескольких недель до 18 лет). Большинство больных поступили для реабилитации в раннем и позднем восстановительных периодах.

3.2. Методы исследований

 

В восстановительной  медицине проблема оценки возможности  и результатов реабилитации всё  ещё остаётся дискуссионной. Существует множество подходов к объективизации её эффективности. (О.Г. Коган с соавт, 1983; И. Матев., С. Банков, 1981; М. Вейс и А. Зембатый, 1986).

При разработке методики клинической оценки восстановления функций руки в качестве основы нами была использована методика Л.Д Потехина (1989), рассматривавшего реабилитируемые двигательные функции с позиции функциональных систем. Согласно его представлениям, в случае восстановления специфического управления двигательной функцией все параметры движений (сила, скорость, ритм, точность) полностью управляются больным.

Если  восстановить специализированные произвольные движения невозможно - для выполнения утраченных функций привлекаются неспецифические  системы, основанные на иерархически более  древних синергиях, рефлексах спинального автоматизма, а также пассивных костно-мышечных координациях. Значительная часть управляющих параметров данного движения не подвластна произвольному контролю.

И, наконец, при крайнем дефиците реабилитационного  потенциала добиваются активации резервных  двигательных систем. Например, при  невозможности восстановить движения в ногах, следует укреплять мышечную силу мышц плечевого пояса, чтобы больной при помощи рук мог передвигаться в кресле-коляске.

Нами  было исследовано 5 основных двигательных функций верхней конечности, учитывая их филогенетическую неоднородность. При этом мы отдаём себе отчёт, что  функция отдельно взятой руки не может  являться функциональной системой организма  в классическом представлении П.К. Анохина (1998).

Опорная функция верхней конечности.

Нулевой уровень компенсации – при  попытке поворачиваться в положении  лёжа возможно отталкивание плечевыми  суставами, лопатками, шеей и головой.

Первый  уровень компенсации – больной  способен опираться на выпрямленную руку за счёт пассивного замыкания  локтевого сустава рекурвацией или при помощи положительной реакции опоры. Самостоятельно принять это положение не может.

Второй  уровень компенсации – лёжа на животе, возможно приподнимание верхней  части туловища за счёт отталкивания руками. Лёжа на боку или на спине, больной  способен перемещать туловище в пол-оборота, опираясь рукой, расположенной впереди  или позади себя.

Третий  уровень компенсации – больной  поворачивается в постели, садится  и встаёт при помощи рук. Возможна уверенная опора на костыли и  трости.

Балансировочная функция верхней конечности.

Первый  уровень компенсации – при  выведении из равновесия в положении  сидя или стоя верхние конечности в координаторных реакциях участия не принимают. Удержание заданного положения тела обеспечивается компенсаторными движениями головы, туловища и нижних конечностей.

Второй  уровень компенсации – при  попытке удержать равновесие, координаторные движения верхних конечностей замещаются контактными и зрительными опорными реакциями, а также локомоторными синергиями типа переднего и заднего толчка. Отведения плеча от туловища не происходит.

Третий  уровень компенсации – при  выведении больного из положения  равновесия верхняя конечность совершает  отчётливые синергические локомотроно-координаторные движения, направленные на удержание заданной позы в пределах площади опоры.

Локомоторная  функция верхней конечности.

Первый  уровень компенсации – больной  способен к ограниченному перемещению  ползком на животе за счёт движений туловища и плечевого пояса.

Второй  уровень компенсации – при  перемещении ползком на животе, больной  активно помогает себе, отталкиваясь локтями. Возможна коленно-локтевая ходьба.

Третий  уровень компенсации – больной  уверенно передвигается на четвереньках. Верхние конечности активно участвуют  в диагональной коленно-кистевой локомоции.

Хватательно - мануальная функция верхней конечности

Нулевой уровень компенсации – для  манипуляции с предметами больной  вынужден использовать рот, губы, зубы. В редких случаях мануальная функция  верхних конечностей замещается соответствующими действиями нижних конечностей.

Первый  уровень компенсации – для  манипуляции с предметами пациент  использует элементы движений, доступных  ему в рамках опорной и локомоторной функции верхней конечности. Сколько-нибудь значительное отведение плеча и  полноценная супинация предплечья отсутствует, хватательные движения кистью замещены толкающими. Часто перемещаемый предмет зажимается между обоими предплечьями или различными элементами обоих кистей.

Второй  уровень компенсации – отведение  плеча и супинация предплечья по-прежнему отсутствует. В этих условиях доступен силовой захват кистью (предмет  захватывается между согнутыми, главным образом, II – IY пальцами и  ладонью).

Третий  уровень компенсации – больному в большей или меньшей степени  становятся доступными движения по отведению  плеча и супинации предплечья. Помимо силового захвата, появляется возможность осуществлять тонкий захват (сжимание предмета между большим и остальными пальцами).

Жестикуляционно-коммуникативная функция верхней конечности (функция невербального общения).

Наличие естественной жестикуляции свидетельствует  о сохранности наиболее уязвимых высших корковых уровней построения движения.

Первый  уровень компенсации – верхняя  конечность не принимает участия  в жестикуляции при разговоре  и общении. Жестикуляция головой  и мимическими мышцами сохранена.

Второй  уровень компенсации – в жестикуляции принимают участие наиболее сохранные  сегменты верхней конечности (дистальные или проксимальные).

Третий  уровень компенсации – в жестикуляции принимают участие паретичные отделы верхней конечности.

3.3. Анализ результатов,  выводы, рекомендации

 

Наблюдение  проводилось над группой из 42 человек. Во всех случаях у обследуемых  больных с травматической болезнью спинного мозга отмечался глубокий парез или плегия руки при получении травм. Так как лечение проводилось разной степени эффективности и в разные сроки, то обследуемые были разделены на 6 групп

1 группа  – первые ½ года после травм,  восстановительное лечение интенсивное;

2 группа  – первые ½ года после травм,  восстановительное лечение неинтенсивное;

3 группа  – вторые ½ года после травм,  восстановительное лечение интенсивное;

4 группа  – вторые ½ года после травм,  восстановительное лечение неинтенсивное;

5 группа  – второй год после травмы, восстановительное лечение интенсивное;

6 группа  – второй год после травмы, восстановительное лечение неинтенсивное;

Интенсивное лечение включает 2-3 восстановительных  курса, включающих ЛФК (кинезо- и механотерапия), массаж, физиотерапевтические методы восстановления, медикаментозное лечение.

Неинтенсивное лечение, - в домашних условиях или  амбулаторно (неполный комплекс процедур)

По анализу  историй болезней можно сделать  вывод, что самые интенсивные  улучшения наблюдаются при раннем и интенсивном лечении.

В нашу задачу входило выяснить как действует интенсивная реабилитационная терапия на больных с разыми сроками восстановительного периода и разной степенью реабилитационных мероприятий на ранних этапах.

Показатели  силы мышц, объема мышц и объема движений при поступлении на реабилитацию принять за 1 единицу.

 

 

Таблица 3.1 – Показатели реабилитации разных групп

	Сила, кг		Объем мышц, см		Объем движения, град
	до	после	до	после	до	после
1 группа	1	8	1	5	1	31
2 группа	1	6	1	3	1	15
3 группа	1	6	1	4	1	22
4 группа	1	3	1	1,5	1	12
5 группа	1	4	1	2	1	13
6 группа	1	2	1	1	1	6