Физическая реабилитация при травмах позвоночника

Аналитическая гимнастика

Основу  аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в  отдельных суставах конечности путем  воспитания активного регулирования  мышечного напряжения, сокращения и  реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой (Н. Робэнеску, 1972). Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи — увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.

Статическая гимнастика

Под общим  названием «статическая гимнастика»  подразумеваются два понятия: 1) мысленное воображение какого-либо движения — идеомоторное упражнение; 2) ритмическое изометрическое напряжение мышц.

Идеомоторная  гимнастика. В литературе можно встретить  рекомендации «волевых напряжений», «имнульсной гимнастики» мышц, находящихся в бездеятельном состоянии, «посылки имиульсов к движению» иммобилизованной или денервированной конечности, что воображаемые движения сопровождаются минимальными мышечными сокращениями, поддающимися объективной регистрации. На этом основании лечебный метод можно отнести к гимнастическому. Поскольку во время идеомоторного упражнения видимого укорочения мышцы не происходит, такую тренировку относят к статической. Как указывает 3. М. Атаев (1973), «...воображаемые движения также по существу являются изометрическими.

Изометрическая гимнастика

Волевое возбуждение импульсов активного движения, при котором тонус мышцы увеличивается, но без ее укорочения, принято относить к изометрическому напряжению. Идея применения изометрических упражнений в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга заманчива тем, что при тренировках такого вида происходит увеличение мышечной массы и силы.

Если  при идеомоторной гимнастике больной  мысленно конструирует движение и воспроизводит  его в воображении, то изометрическое упражнение — это реально совершаемый моторный акт, воспроизводящийся в режиме статического напряжения. При спастических парезах и параличах изометрическая гимнастика способствует воспитанию сознательного регулирования степени мышечного напряжения, активному расслаблению и реципрокным сокращениям мышц-антагонистов.

Подобные  упражнения усложняют, применяя блоки  с уравновешивающим сопротивлением. Таким образом можно тренировать любую мышцу. Во время занятий очень важно избегать задеркки больным дыхания. Согласно исследованиям 3. М. Атаева (1996), В. Д. Моногарова и Н. П. Лапутина (1986), оптимальным режимом являются временные нагрузки в течение 5—7 с. Большие экспозиции, не обеспечивая эффекта развития мышечной силы, приводят к выражениям и стойким вегетативным сдвигам.

Тренировки  следует выполнять 2 раза в день, ванятия проводятся во все периоды травматической болезни спинного мозга.

Кинетическая гимнастика

Сюда  относятся динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом  режиме. Цель тренировок — укрепление мышечной системы, улучшение пластичности и тонуса, увеличение подвижности суставов, воспитание и стимуляция произвольных движений, подготовка больного к выполнению сложных комплексных движений. По своему назначению это специальные упражнения, так как они специально направлены на изолированное включение определенных мышц, избегая замещений и сложных сочетаний. По способу выполнения упражнения данного вида гимнастики могут быть пассивными, пассивно-активными и активными. В целом они направлены на выработку простых двигательных актов (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Занятия начинают с упражнений для сохранных мышечных групп в целях реперкуссивного воздействия на паретичные мышцы. Особое внимание уделяется упражнениям для укрепления мышц, обеспечивающих функцию хватания и устойчивость ари ходьбе. Программы занятий у больных с различными формами двигательных расстройств должны строиться по-разному. Методы избирательной тренировки при вялых формах парезов носят стимулирующий характер и направлены на обеспечение повышения мышечного тонуса и максимальное включение неработающих и ослабленных мышц в произвольную двигательную активность.

Постуральная коррекция. Применяется как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах — деконтрактурации и протезирования.

1. Деконтрактурация проводится путем придания больному положения, противоположного деформации.

2. Протезирование. Клинические особенности развития травматической болезни спинного мозга, эффективность восстановительных мероприятий и исходы лечения во многом зависят от вида и качества протезно-ортопедических изделий.

Функциональная гимнастика Органно-системная функциональная гимнастика

1. Общеукрепляющая  лечебная гимнастика. Основная цель  упражнений данного вида —  общестимулирующее воздействие. 

2. Дыхательная  гимнастика. Ее цель — способствовать  уменьшению застойных явлений  в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции.

3. Лечебная  гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания — способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря.

4. Лечебная  гимнастика при моторной кишечной  дисфункции. При атоническом кишечном синдроме применяются упражнения для брюшного пресса, выполняемые в быстром темпе, позные статические упражнения, пассивно-активные сгибания и разгибания ног.

Механотерапия

Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в  отдельных суставах с помощью  различных аппаратов. Доказано, что  локальные воздействия аппаратами механотерапии через возбуждение  проприоцепторов и центральных  зон моторного анализатора оказывают  широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. По механизму моторно-висцеральных и моторно-кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности.

Можно выделить несколько основных видов механотерапевтических  аппаратов, разнящихся по принципам  использования законов механики:

1. Рычажные  аппараты. К таким конструкциям  относятся аппараты Цандера. Их работа основана на принципе двуплечевого рычага.

2. Маятниковые  аппараты. К ним относятся аппараты  Каро, Крукенберга, Степанова, работающие по принципу лаятника.

3. Блочные  аппараты. Примером могут служить  блочные установки Тило.

4. Аппараты  с преодолением эластичного или  пружинного сопротивления по  типу аппаратов Герца.

Задачи  механотерапии: 1) активно воздействовать на контрактильный и пластический тонус мышц; 2) увеличить силу и выносливость гипотрофированных мышц; 3) воздействовать на подвижность суставов; 4) повысить афферентную импульсацию к дефектных мышцах.

Эффективность механотерапии обеспечивается системой и последовательностью занятий.

2.3. Лечебный  массаж

 

Значение  массажа в терапии спинальпых повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечают целям и задачам восстановительного лечения. Теоретическое обоснование, технические и методические вопросы использования массажа в лечении полно и подробно отражены в литературе.

Массаж  оказывает на организм разнообразное  влияние.

1. Рефлекторное  действие.

2. Гуморальный  фактор.

3. Механический  фактор.

Ручной  классический массаж объединяет 4 группы технических приемов, различающихся, но характеру действия: поглаживание, растирание, разминание, вибрация .

При сегментарном массаже через раздражения определенных рефлексогенных зон добиваются избирательного влияния на отдельные внутренние органы и системы организма, целенаправленно изменяя их функции. При этом применяют основные приемы классического массажа, а также некоторые специальные приемы, в частности сверление, перемещение, вытяжепие, сжимание и др.

Точечный  массаж, в сущности, является разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа, но со своеобразной техникой. Воздействию при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек, с древнейших времен используемые в народной медицине Востока для прессии, прижигания и иглоукалывания в целях получения рефлекторных ответов на эти раздражения в виде реактивного изменения той или иной функции. Техника точечного массажа заключается в пальцевом воздействии в заданных точках. При точечном массаже применяют давление, растирание, вибрацию, пунктацию, вращение. Набор точек определяется их функциональным назначением и конкретной терапевтической задачей в данном случае. Массаж проводится в двух вариантах — тормозном и возбуждающем.

В последние  годы усилился интерес к аппаратным видам массажа. Механический аппаратный массаж проводится с помощью аппаратов различных конструкций Аппараты воспроизводит основные приемы массажной техники.

Водный  массаж (гидромассаж) проводится в ручном и аппаратном вариантах. Ручной массаж под водой представляет собой классический массаж, выполняемый в особых условиях.

Массаж  показан больным во всех стадиях  травматической болезни. Усилия при этом направлены на моторный дефект, исправление реципрокных отношений мышц, снижение спастичности, повышение тонуса и силы паретичных мышц при вялых формах парезов, уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов, улучшение кожной и мышечной трофики, нормализацию тазовых функций, уменьшение болевого синдрома.

Основные  рекомендации по применению массажа  у позвоночно-спинальных больных:

1. Массаж  начинают с проработки крупных  групп мышц спины, груди, живота, затем, после нескольких кратковременных  пассов в направлении лимфотока, массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.

2. Сила, темп и продолжительность массажа  зависят от формы пареза. При  спастической форме проводятся  легкие поверхностные воздействия.  При этом массаж проводится  избирательно для отдельных групп  мышц: спастичные агонисты массируют мягко, растянутые их антагонисты — более энергично. При вялых формах парезов хорошо действует глубокое раздражение. При сухожильно-мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация.

3. Продолжительность  ручного массажа должна быть  не более 60—90 мин. Продолжительность  аппаратных видов массажа составляет 20—25 мин.

4. При  вялых параличах и парезах  растиранию отводится 30—40 % рабочего времени, разминанию — 50— 60 % (при спастических формах парезов соотношение обратное). Остальные приемы занимают не более 10 % времени.

5. Массаж  следует проводить после тепловых  процедур и физиолечения. Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.

6. Массаж  следует проводить курсами, 2—3  раза в день в течение 2 мес.  Курсы повторяют многократно  на протяжении всех стадий  развития травматической болезни с перерывом между ними 2—3 нед.

7. При  вялых парезах, для того чтобы  избежать утомления паретичных мышц, силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно вводится дополнительный день отдыха.

8. В процессе  массажа особое внимание должно  быть уделено детальному воздействию  на суставы и мышцы кисти  (при верхних парезах), проработке  мышц поясничной области и голеней.

Эффективность массажа изучена у больных, которые  по разным причинам из лечебных процедур получали только массаж и симптоматические медикаментозные средства. Под влиянием такого лечения тонус мышц у них стал пластичнее, возросли объем и сила мышц, уменьшились явления акроцианоза, отека, повышалась амплитуда движений в суставах. Эти данные зафиксированы клинически и подкреплены результатами ЭМГ, капилляроскопии, реовазографии.

2.4. Обучение  бытовым навыкам и самообслуживанию

 

Среди больных, поступающих на реабилитационное лечение, только 5—10 % могут обслуживать себя, 20— 30 % обслуживают себя частично, у  остальных возможность самообслуживания утрачена полностью. В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга лишь больные с низким уровнем травмы и нижним парапарезом способны частично к элементарному самообслуживанию, у остальных такая способность утрачена.

Восстановление  жизненно необходимых навыков имеет  не только социальную значимость, снижая зависимость больного от окружающих и позволяя выполнять некоторые рабочие операции, но и оказывает важное психотерапевтическое влияние на больного, способствует формированию его активных установок на лечение. Однако следует учесть, что такое восстановление возможно на основе достигнутого уровня двигательной активности. К нему приступают не ранее 3—4 мес после травмы, когда механизмы кинезифилии уже подготовлены предшествующей работой. В противном случае неуспех может только нанести дополнительную психическую травму больному, снизить активную позицию в занятиях или вовсе вызвать отказ от них.