Физическая реабилитация при травмах позвоночника

Содержание

 

Введение 3

Раздел 1 5

Характеристика множественных травм позвоночника 5

1.1. Этиология, патогенез, виды травм 5

1.2. Статистические данные о позвоночно-спинальной травме 7

1.3. Симптоматика и диагностика поражений 9

1.4. Механизмы восстановления функций при травмах позвоночника и спинного мозга 12

1.5 Лечение травм позвоночника и спинного мозга 14

Раздел 2 17

Методы физической реабилитации 17

2.1. Исследование и оценка двигательных функций мышц 17

2.2. Кинезотерапия и механотерапия 19

2.3. Лечебный массаж 24

2.4. Обучение бытовым навыкам и самообслуживанию 27

Раздел 3 29

Оценка эффективности методов реабилитации 29

3.1. Клиническая характеристика исследуемых групп больных 29

3.2. Методы исследований 32

3.3. Анализ результатов, выводы, рекомендации 35

Заключение 38

Список литературы 40

 

 

 

 

 

Введение

 

Увеличение  числа пострадавших в результате террористических актов, локальных  военных конфликтов, автокатастроф, авиакатастроф, техногенных аварий, землетрясений неизбежно приводит к увеличению числа инвалидов  с позвоночно-спинальной травмой.

Во все  времена реабилитация больных с  повреждением позвоночного столба и  спинного мозга являлась сложной  проблемой.

Суть  реабилитации в восстановлении, улучшении  функции органов и организма  в целом. Однако до сих пор нет  единого подхода к термину "биологическая  функция". Практикующие врачи по-разному  воспринимают "функциональные и  органические изменения" и, как следствие, делают не всегда обоснованное заключение об "обратимых и необратимых  изменениях". Терминологическая  путаница лежит в основе различных, противоречивых методах реабилитации и различных системах прогнозирования  течения и исхода заболевания

Вторая  проблема заключается в различных  подходах к вопросам о первичности  и вторичности клинических проявлений, наблюдаемых при патологии позвоночного столба и спинного мозга. От правильного  понимания этой проблемы зависит  тактика реабилитолога. Причинно-следственная связь изложена при описании болевых  синдромов, спастических проявлений и  в дополнении к патогенезу спинальной травмы. 
Третья проблема: отсутствие единого подхода к понятию "проводимость". Большинство морфологов и нейрохирургов отрицательно оценивают возможность восстановления функций при анатомическом повреждении спинного мозга. В клинической практике "проводимость" воспринимается, как свойство, присущее только нервной системе, а возможность восстановления функций органов ниже места поражения спинного мозга обычно ассоциируется у врачей с регенерацией спинномозговых трактов.

При применении технологии интенсивной реабилитации функция тазовых органов восстанавливается  вначале на рефлекторном уровне, затем  постепенно появляется возможность  волевого управления актами дефекации  и мочеиспускания. Помимо физических страданий, нарушение функций тазовых  органов усиливает психологические  страдания таких пациентов, поэтому  подробно рассмотрен вопрос о восстановлении этих функций. 
Таким образом, своевременная, интенсивная, разноплановая реабилитация является чрезвычайно важным компонентом в комплексном лечении позвоночно-спинальных травм.

В своей  работе мы хотели отобразить зависимость  восстановления функции организма  от качества реабилитации

 

Раздел 1

Характеристика  множественных травм позвоночника

1.1. Этиология,  патогенез, виды травм

 

Позвоночно-спинномозговая травма - механическое повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков.

Чаще спинной мозг повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (переломовывихами), переломами их дуг с отростками, разрывами дисков, связочного аппарата позвоночника и др. Однако возможны травмы спинного мозга и при незначительном повреждении позвоночника, например при его растяжении, или ушибе. Ранения позвоночного столба, как правило, сочетаются с травмой спинного мозга или его корешков. В мирное время они чаще бывают колото-резаными, реже огнестрельными. Различают слепые, сквозные и касательные, а также одиночные и множественные ранения. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями органов грудной или брюшной полости и др.

Выделяют проникающие ранения, если нарушается целость стенки позвоночного канала (дуги, основания отростков, задней поверхности тела позвонка), и непроникающие. При травматизации стенок позвоночного канала обычно повреждается твердая мозговая оболочка. Колото-резаные ранения позвоночника, если ранящий предмет проникает между дугами, в большинстве случаев сопровождается травмой спинного мозга и его оболочек. При огнестрельных ранениях позвоночника по направлению раневого канала выделяют 5 типов повреждений: ранящий снаряд прошел через позвоночный канал; снаряд в нем задержался; снаряд прошел рядом с позвоночным каналом и разрушил его стенку; снаряд повредил позвонки, спинной мозг, но не нарушил целости позвоночного канала; паравертебральные ранения, когда силой бокового удара снаряда повреждены спинной мозг и окружающие мягкие ткани, а позвонки остались целыми. Первые 3 типа ранений позвоночника (слепое, сквозное, касательное) чаще бывают проникающими и сопровождаются частичным или полным разрушением спинного мозга. В результате проникающих ранений в спинной мозг могут внедряться различные инородные тела, например пуля, осколок снаряда, костные фрагменты.

 Неосложненные повреждения позвоночника, например нестабильные переломы, некоторые типы вывихов, в случае неправильной транспортировки пострадавшего (без иммобилизации, при неосторожном перекладывании) могут сопровождаться вторичной травмой спинного мозга и его корешков.

Особую группу повреждений позвоночника, сочетающуюся с травмой спинного мозга и (или) его корешков, составляют повреждения во время родов у  детей, например при ягодичном предлежании плода.

При травме позвоночника, помимо повреждений, которые хорошо просматриваются  на рентгенограммах, всегда имеются  ротации и передние или задние смещения в других отделах позвоночника, не определяемые рентгенологически. Так, при падении на копчик, помимо перелома копчиковых и поясничных позвонков, при распространении ударной  волны по оси позвоночника на высоте грудного кифоза происходит смещение позвонка кзади в области Th5 - Th6. Клинически это подтверждается кратковременным  апноэ в момент травмы, нарушением экскурсии грудной клетки, снижением  функции внешнего дыхания при  дальнейшем течении заболевания. В  подостром периоде травмы при пальпации в месте смещения позвонков можно определить локальную болезненность. Во время проведения интенсивной реабилитации в этом месте через 2-3 недели появляются подкожные, внутрикожные кровоизлияния.

В общей клинической практике не учитывается формирование вертеброкостостернальных нейровисцеральных блоков. Если же развитие хотя бы части клинической картины объяснять формированием ВКСНВ-блоков, то закономерно, что их устранение должно привести к регрессу многих симптомов.

1.2. Статистические  данные о позвоночно-спинальной  травме

 

Позвоночно-спинальная травма составляет, к счастью, не самую многочисленную группу среди травматических больных, но в силу исключительной значимости структурных повреждений, сложности  и тяжести их последствий, трудности  лечения и высокого уровня и степени  инвалидности пострадавших приобретает  особое значение.

Статистические данные о позвоночно-спинальной травме неоднородны. Разные авторы приводят различные сведения о частоте  и характере повреждений. Удельный вес травм позвоночника в общем  травматизме составляет от 1,7 до 17,7% (Н.Н. Приоров, 1989; В.С.Балакина и К.В. Квиткевич, 1996; В.М. Угрюмов, 1979; и др.). Н.Т.Литовченко, Л.М.Бухман и Н.В. Петушенкова (1996) отмечают, что среди нейротравматологических больных перенесшие позвоночно-спинальную травму составляют 10,5%. Н.И.Миронович, изучавший сводные данные нейрохирургических учреждений страны за 5 лет, эту группу больных определяет в 14,5%. По наблюдениям Я.Л.Цивьяна (1991) более половины переломов позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга. А.И.Гейманович (1947) указывает на поражение спинного мозга в 70% закрытых повреждений позвоночника. Большинство авторов (Ф.Р.Богданов,1954; И.Е.Казакевич,1959; В.Д.Голованов, 1996; З.В.Базилевская, 1962; и др.) считают, что частота повреждений спинного мозга при закрытых травмах позвоночника составляет от 23,81 до 34,5% всех случаев.

Повреждения шейных сегментов спинного мозга составляют 17-30%, грудных - 18-30%, пояснично-крестцовых - 40%, крестцового  отдела и конского хвоста - 23-27%.

Около 20% случаев травм спинного мозга являются многоочаговыми. У 32% больных отмечается дистантный синдром (функциональная недостаточность сегментов, удаленных от очага повреждения). В 25% случаев спинальной травмы Д.Г. Гольберг (1992) не обнаруживал каких-либо повреждений позвоночника. По Х.М.Фрейдину (1957) чисто спинальная травма отмечается в 14%. По другим данным спинномозговая симптоматика при интактном позвоночнике наблюдалась у 2,3% больных.

Таким образом, наблюдается рост спинального травматизма  более чем в 200 раз за 70-летний период. Графическое представление  сводных данных позволяет прогнозировать уровень 800 и более травмированных на 10 млн. населения в самом ближайшем  будущем. Вместе с тем, существующие программы обучения, лечения и  реабилитации закрепляют приоритет  любой иной патологии, но не спинальной травмы.

Насколько состоятельна оценка тяжести поражения  спинного мозга по трофическим и  урологическим нарушениям? В. Л. Андрианов  с соавт. (1985) считает, что возникновение в первые двое суток пролежней и выраженные изменения мочи характерны для синдрома полного перерыва спинного мозга. А. А. Луцик (1994), напротив, указывает, что в раннем периоде заболевания различные формы повреждения спинного мозга идентичны. И. И. Дерябин и О. С. Насонкин (1987) отмечают, что в остром периоде трудно определить характер повреждения вещества спинного мозга, но "... достоверными и ранними симптомами полного перерыва спинного мозга являются приапизм, плотные (индуративные) отеки, раннее развитие пролежней". Несомненно, что наиболее достоверным способом ранней диагностики тяжелого морфологического поражения спинного мозга является ЯМРТ. По данным I. Kalfas с соавт. (1988), методом ЯМРТ полный анатомический перерыв диагностирован только в 7 случаях из 62, что составляет 11%. В то же время, развитие пролежней, в том числе и в раннем посттравматическом периоде, наблюдается, по данным различных авторов, в 37-64%. Следовательно, вероятность верной диагностики полного анатомического перерыва спинного мозга по наличию такого дефекта ухода, как пролежень, составляет не более 17-29%.

1.3. Симптоматика  и диагностика поражений

 

Клиническая картина травмы спинного мозга зависит от уровня, периода, степени повреждения и тяжести  состояния больного. Наиболее часто  при закрытых травмах позвоночника встречаются сотрясение, ушиб, гематомиелия и сдавление спинного мозга. Значительно реже наблюдается его анатомический перерыв.

Ушиб спинного мозга — наиболее частая форма его поражения при закрытых повреждениях. Характеризуется сочетанием необратимых изменений (некроз, размягчение вещества мозга, кровоизлияние и др.) с обратимыми. Клинически при ушибе спинного мозга чаще развивается синдром полного нарушения проводимости, что проявляется возникновением тотчас после травмы вялых параличей с гипотонией мышц и арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов. При ушибе спинного мозга могут повреждаться его сосуды, а также сосуды мозговых оболочек или возникать подпаутинное кровоизлияние. Последнее в отличие от эпидурального вследствие обширности подпаутинного пространства, как правило, не приводит к сдавлению спинного мозга и его корешков. Он может сопровождаться умеренно выраженными оболочечными симптомами. Проходимость подпаутинного пространства нарушается лишь при ушибах, сопровождающихся сдавлением спинного мозга.

 Сроки восстановления нарушенных  функций пропорциональны тяжести  ушиба спинного мозга. Так,  при тяжелом ушибе восстановление  двигательной и чувствительной  функции и функции тазовых  органов наступает в среднем  к 3—5-й неделе, а при значительном  нарушении анатомической целостности  спинного мозга — значительно позже, обычно к 5—8-й неделе.

 Сдавление спинного мозга может возникнуть остро в момент травмы, спустя часы или дни после нее (ранее), через месяцы и годы (позднее). По локализации различают заднее сдавление, например дугой позвонка, эпидуральной гематомой, инородным телом; переднее сдавление, например телом сместившегося позвонка, межпозвоночным диском; внутреннее сдавление, например внутримозговой гематомой, детритом.

Симптомокомплексы повреждений различных отделов спинного мозга. При повреждении шейного отдела спинного мозга синдром полного нарушения проводимости сначала проявляется вялой тетраплегией с выпадением сухожильных и периостальных рефлексов на руках и ногах, выпадением брюшных и кремастерных рефлексов, отсутствием всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга и нарушением функций тазовых органов в виде стойкой задержки мочи и кала. При синдроме частичного нарушения проводимости шейного отдела спинного мозга неврологические нарушения выражены менее грубо, отмечается диссоциация между степенью выпадения движений, чувствительностью и нарушением функций тазовых органов, а также рефлекторными нарушениями.

 Повреждения шейного отдела  спинного мозга сопровождаются  параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения искусственной аппаратной вентиляции легких. Повреждение на уровне IV шейного сегмента наряду с этим приводит к параличу диафрагмы и, если срочно не осуществлен перевод больного на аппаратное дыхание, к его гибели.

 Тяжесть состояния пострадавшего  при повреждении шейного отдела  спинного мозга часто усугубляет  восходящий отек продолговатого  мозга и появление бульбарных симптомов — расстройств глотания, брадикардии с последующей тахикардией, нистагма и, при неэффективности проводимой терапии, остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Возникновение бульбарных симптомов сразу после травмы указывает на сочетанное повреждение одновременно шейного отдела спинного мозга и стволовых отделов головного мозга, что является неблагоприятным признаком.

 При отсутствии анатомического  перерыва спинного мозга его  проводниковые функции постепенно  восстанавливаются, появляются активные  движения в парализованных конечностях,  улучшается чувствительность, нормализуется  функция тазовых органов.