Система здравоохранения: поиск модели для России

     Страхователями  при ОМС в Российской Федерации  являются: для работающего населения  – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий; для неработающего населения – органы государственной власти субъекта Российской Федерации. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, представляющие интересы граждан. Страховщиками выступают страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

     Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебные учреждения различных форм собственности, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.

     Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу.

     Принцип солидарности подразумевает ответственность  и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его  реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных  фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использования финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными.

     Накопительный принцип медицинского страхования  подразумевает ответственность  каждого гражданина за количество страховых  средств, накапливаемых на его персональном счете (персонификация страхования). Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, коррекцию (при отсутствии страховых случаев) страховых премий в сторону их уменьшения за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств. Страховой тариф взносов на ОМС устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. В Российской Федерации тариф страхового взноса в 2007 г. составил 3,1 % фонда оплаты труда.

     Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

     Основные  принципы медицинского страхования  таковы: два источника финансирования – государственный бюджет (страховые взносы за неработающее население) и страховые взносы работодателей; сохранения порядка управления, модернизация системы управления; обязательный принцип страхования; заинтересованность населения в сохранении здоровья через личные взносы, которые не должны ухудшать материального положения граждан; страховые организации защищают интересы застрахованных.

     Основные  характеристики медицинского страхования: децентрализованное финансирование; свобода  выбора населением и работодателями фондов финансирования; конкуренция фондов финансирования, которые осуществляют контроль качества оказания медицинской помощи и контроль за расходованием средств; разделение государственного финансирования органов управления и поставщиков медицинских услуг; широкие возможности лечебных учреждений для привлечения клиентов (пациентов).

     Идея  медицинского страхования возникла и была предложена канцлером Германии Отто фон Шонхаузеном Бисмарком  в 80-х годах XIX в. Именно тогда была разработана всеобщая система страхования здоровья, получившая название системы Бисмарка. В этот же период идеи страховой медицины получили распространение в России и использовались до 1934 г. Принципы медицинского страхования нашли широкое распространение в Германии, Франции, Италии, Нидерландах. Во многих странах Европы (Португалия, Испания, Бельгия и др.) принципы медицинского страхования применяются наряду с другими системами организации оказания медицинской помощи.

     Программой  утверждаются нормативы финансовых затрат (стоимость) на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования Программы, в том числе по базовой программе обязательного медицинского страхования. Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи по Программе в целом включает все виды финансовых расходов медицинских учреждений.

     Норматив  стоимости единицы объема медицинской  помощи по базовой программе обязательного  медицинского страхования за счет средств  ОМС включает финансовые расходы  медицинских организаций по кодам  экономической классификации, отражающим расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование и не включает расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также расходы на увеличение стоимости основных средств. 
 
 
 

Глава 2. Поиск модели для  России

2.1. Модернизация здравоохранения:  причины необходимости,  цели, задачи, пути  реализации

     Ситуацию, сложившуюся в российском здравоохранении, характеризуют следующие факторы:

• ухудшение демографической ситуации и состояния здоровья населения;
• перспективное увеличение роста потребностей в медицинской помощи, связанное с увеличением доли лиц пожилого возраста, усложнением течения традиционных заболеваний, увеличением благосостояния некоторых категорий граждан;
• наличие фундаментальных организационных проблем, характеризующих состояние системы здравоохранения и требующих принципиального разрешения;
• снижение доступности медицинской помощи из-за сокращения государственного регулирования финансирования здравоохранения;
• несбалансированность государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью с возможностями их финансирования.

На  протяжении ряда последних лет системе  здравоохранения присуща и низкая эффективность использования имеющихся финансовых ресурсов, которая имеет следующие причины:

• неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней;
• неудовлетворительная координация действий органов управления здравоохранением и всех субъектов ОМС;
• сохранение принципа финансирования ЛПУ из бюджета в расчете на ресурсные показатели, вне зависимости от их реальной деятельности;
• отсутствие стимулов у участников страхового процесса к проведению реструктуризации здравоохранения;
• существующее законодательное регулирование сферы охраны здоровья не формирует единства системы здравоохранения, не позволяет обеспечить эффективное использование ресурсов отрасли.

     Об  осознании необходимости реформирования действующей модели медицинского страхования свидетельствуют постоянно осуществляемые попытки его реформирования. Политическое решение о реформах обязательного медицинского страхования было представлено в Послании Президента Российской Федерации от 3 апреля 2001 г. В частности, высказаны следующие позиции и оценки:³

• состояние здоровья напрямую связано не только с состоянием общественного здравоохранения, его развитием, но и самим образом жизни людей, с экологией, развитием медицинской науки;
• программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством, обеспечивается финансовыми ресурсами в абсолютном большинстве регионов с дефицитом в 30-40 % от потребности, что влечет за собой вынужденные расходы населения на оплату медицинских услуг и лекарств;
• существующая система медицинского страхования действует неэффективно;
• крайне медленно разворачивается реструктуризация медицинской помощи;
• не существует четкой правовой и экономической базы для платного здравоохранения.

     Приведенные выше оценки получили развитие в выступлении на V (XXI) Всероссийском Пироговском съезде врачей (апрель 2004 г.) министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации М. Ю. Зурабова: «… программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и базовая программа обязательного медицинского страхования далеко не явь ни по содержанию, ни по исполнению, а бесплатность медицинской помощи не означает отсутствие затрат на оказание медицинской помощи …»

     На 2005 г. подушевые нормативы финансирования Программы без учета расходов, связанных с финансированием обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан из числа категорий, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг составили на одного человека в среднем 3157 руб., в том числе 1507,5 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования.

     В соответствии с Программой государственных  гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи на 2006 г., утвержденной постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. № 461, подушевые нормативы финансирования Программы в рублях в расчете на одного человека в год (без учета расходов, связанных с финансированием обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан из числа категорий, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг) составят в среднем 3387 руб., в том числе 1613 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования.

     На 2006 г. расчетная стоимость программы  государственных гарантий – 484,66 млрд. руб. Расчетная стоимость программы ОМС – 231,42 млрд. руб.

     Наряду  с ежегодным увеличением подушевого финансирования Программы государственных  гарантий стратегической целью здравоохранения  является повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи гражданам России.

     Основные  задачи, которые стоят перед системой здравоохранения и должны быть оформлены  законодательно, таковы:

1. Необходима разработка гарантий (стандартов) бесплатной медицинской помощи и законодательное их утверждение.
2. Необходимо разнообразить организационно-правовой статус медицинских организаций.
3. Необходимо реформирование медицинского страхования.

Для успешного выполнения данных задач  необходимо:

• подготовить значительную часть лечебных учреждений к работе в модернизированной системе обязательного медицинского страхования;
• разработать и внедрить программы обучения медицинских работников, программы подготовки современных управленцев среднего звена;
• начать внедрение стандартизации отрасли как в части обеспечения, развития и оснащения здравоохранения, так и по вопросам оказания медицинской помощи.

     Планируется подготовить ряд законопроектов и нормативно-правовых актов уточняющих и дополняющих отдельные положения  действующих и вновь принимаемых  законов. К таким нормативным актам относятся законы, связанные с развитием системы обязательного медицинского страхования; обеспечению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь; усилению контрольных и надзорных функций государства в отрасли здравоохранения по вопросам лицензирования, аккредитации и усилению контроля за качеством предоставляемых медицинских услуг.⁴

     Определенные  усилия в 2005 г. предприняты по совершенствованию  платежей за неработающее население. Постановление  Правительства РФ от 19 апреля 2005 г. № 238 «О финансировании в 2005 году расходов на осуществление дополнительных платежей на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров» утвердило Правила финансирования в 2005 г. Пенсионным фондом РФ расходов на осуществление дополнительных платежей на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров. В соответствии с приказом Министра здравоохранения и социального развития РФ от 22 июня 2005 года № 417 «О реализации постановления Правительства РФ от 19 апреля 2005 года № 238 «О финансировании в 2005 году расходов на осуществление дополнительных платежей на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров» из средств Пенсионного Фонда России было выделено 300 руб. на одного неработающего пенсионера в год.