Биоэтика: проблема взаимоотношения с биологией, философией, этикой, психологией, медицинской деонтологией и правом

В последние  годы в США получили  развитие  различные  более  «мягкие»  формы

психиатрической   помощи   -   частичной   госпитализации,   психиатрическое

обслуживание  в больницах общего типа и т.п.

      Одновременно в  60-е  гг.  в  Европе,  а  затем   и  в  Америке  вокруг

психиатрии   развертывались   еще   более   драматические   события,    тоже

предвосхитившие  некоторые  сюжеты  и  концепции  биоэтики.  Речь   идет   о

движениях «антипсихиатров», утверждавших, что  «психических  болезней»  нет,

что  психиатрический  даигноз  -  это  социальный  «ярлык»,  что  психически

больных нет, что  психиатрия не наука, а психиатры - не врачи и т.д.

      Социальный   контекст   «антипсихиатрии»   оказался    очень    близок

антипатерналистской  идеологии,  окончательно  оформившейся  уже  в   рамках

биоэтики спустя десятилетие после возникновения  «антипсихиатрии».

      Антигоспитальные  и  антипсихиатрические   движения   стали   предтечей

действительно революционных изменений в  психиатрии  в  70-80-е  гг.,  когда

социальный  контекст  оказания  психиатрической  помощи  стал   в   основном

определяться  идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

      Имея в виду современную формулу   «что  не  запрещено,  то  разрешено»,

следует поставить  вопрос:  а  что  запрещено  в  цивилизованном  обществе  в

отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным  уже  потому,  что

он  имеет  юридическое  содержание.  Социальное  отчуждение,   неоправданное

ограничение  прав,  презрительное  или  пренебрежительное  отношение,  любые

другие формы  унижения человеческого достоинства  душевнобольных  -  все  это

теперь  подлежит  правовой  оценке  и  регуляции   с   помощью   юридических

механизмов.

      Главной  проблемой  при   оказании  психиатрической   помощи   является

недобровольное  лечение.   Вплоть   до   середины   ХХ   в.   принудительная

госпитализация  подавляющей  части   душевнобольных   считалась   незыблемой

социальной нормой.

      На протяжении ХIХ в. в   европейской  психиатрии  наряду  с  парадигмой

врачебного  патернализма  сформировалась  парадигма  юридического   контроля

психиатрического  дела. В то время как врачебный  патернализм  основывался  и

основывается  на  этической  традиции  медицинской  профессии,  апеллируя  к

непосредственности  нравственного чувства  милосердия,  гуманности,  понятиям

врачебного долга  и ответственности,  «юридическая  парадигма»  в  психиатрии

находит опору  в понятиях справедливости и законности.

      События, непосредственно определившие  современные подходы  к   проблеме

принудительного лечения душевнобольных, относятся  к середине ХХ в.

      В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ   по  психическому  здоровью  определил

госпитализацию  социально  опасных  психически   больных   через   суд   как

унизительную  для них и их родственников, а  существовавшее во многих  странах

тогда законодательство, регламентировавшее  принудительное  лечение,  назвал

«архаичным»    поскольку    в    нем    копировалась    модель    уголовного

судопроизводства. В  1959  г.  в  Англии  был  принят  закон  о  психическом

здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии  должен

быть  таким  же,  как  и  в   других   областях   медицины.   Недобровольная

госпитализация - лишь «особые случаи» в медицине. Уже к  концу  50-х  гг.  в

Великобритании  добровольная госпитализация происходила  в 75% случаев.

      Случаи недобровольной госпитализации - это в  этико-юридическом   плане

типичная  «проблемная  ситуация»,  поскольку  пациенту  здесь  должны   быть

обеспечены специальные  гарантии защиты его гражданских  прав.  Очевидно,  что

недобровольная  госпитализация  имеет  место  в  отношении  лиц  с  глубокими

психическими  расстройствами,  серьезно  нарушающими  способность  суждения,

оценку реальности и поведение.

      В законе  РФ  «О  психиатрической   помощи  и  правах  граждан   при  ее

оказании» принцип  добровольности предваряет  все  прочие  нормы,  т.е.  тоже

является основополагающим.

      Либерализация психиатрической  службы началась в нашей   стране  в  1988

г., когда Президиум  Верховного Совета  СССР  утвердил  новое  «Положение  об

условиях и  порядке оказания психиатрической  помощи». Этот документ, по  сути

дела, отметил  ст.  56  закона  РСФСР  «О  здравоохранении»,  т.к.  основным

принципом оказания психиатрической помощи полагал  принцип добровольности.  В

первый же год  действия «Положения» с  диспансерного  психиатрического  учета

было  снято  более  1.000.000  человек,  а  обращаемость  в  психиатрические

диспансеры возросла в  3,5  раза.  В  течение  1989г.  число  принудительных

госпитализаций  сократилось на 40 - 60 %.

      Согласно  «Положению»  недобровольная  госпитализация  (без   согласия

больного или  его родственников)  производится  по  решению  врача-психиатра,

если больной  по своему психическому состоянию представляет  непосредственную

опасность для  себя или окружающих.

      Итак, в основе современных систем  организации  психиатрической   помощи

наряду с парадигмой врачебного патернализма и  юридического  контроля  лежит

также  парадигма  защиты  и  гарантий  гражданских  прав   лиц,   страдающих

психическими  расстройствами. 

      В России подавляющая масса   врачей  пока  придерживается  традиционно-

патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности,  исповедуя

убеждение в  этической оправданности в условиях врачевания доктрины  «лжи  во

спасение  «.  Эта  концептуальная  позиция,  к   сожалению,   сочетается   с

чрезвычайно широко распространенным правовым и  этическим  нигилизмом  наших

медиков,  для  которых  проблема   информирования   больных   вообще   редко

подвергается  рефлексии.

      Проблема «информированного согласия»  является сквозной для биоэтики  в

целом, где ее нормативное содержание  и  получило  детальную  разработку.  В

психиатрии получение  согласия больного на любое вмешательство  в  сферу  его

здоровья (госпитализация, назначение  исследований  или  каких-либо  средств

лечения) имеет  следующие аспекты.

      Во-первых, информацией, подлежащей  этико-юридическому  регулированию,

являются сведения о болезни, значении болезненных  симптомов,  о  диагнозе  и

прогнозе, о плане, продолжительности лечения и  связанном с ним риске и  т.д.

      Во-вторых, этико-юридические основания  позиции врача при этом  таковы:

получение «информированного  согласия»  больного  -  это  обязанность  врача,

предоставляемая больному  информация  должна  быть  полной  и  всесторонней,

включая ответы на все  вопросы  больного,  применение  особо  опасных  видов

лечения или  таких методов, которые приводят к  необратимым  последствиям,  а

также  согласие   на   клинические   эксперименты   в   психиатрии   требуют

дополнительных  гарантий защиты прав душевнобольных и т.д.

      В-третьих,  этико-юридические   основания  позиции  больного  при  этом

таковы: «информированное согласие» - это право  компетентных  пациентов,  их

согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без  угроз,

насилия и  обмана,  согласие  может  быть  отозвано,  отказ  от  медицинской

процедуры не должен влиять на положение больного  и  его  взаимоотношения  с

медперсоналом и т.д.

      Право больного на отказ от  лечения  является  источником  едва  ли  не

самых  драматических  биоэтических  дилемм.  Например,  отказ   от   лечения

умирающего  больного  есть  его  выбор  в  пользу  пассивной  эвтаназии.   В

психиатрии  право  больных  на  отказ  от  лечения  оборачивается  следующим

неизбежным и  серьёзным противоречием. С одной  стороны,  право  на  отказ  от

лечения и здесь  является общепризнанной  этико-гуманистической  ценностью  и

юридическо-правовой  нормой,  соответствующей  общепризнанным  международным

стандартам. С  другой, применение этой  нормы  при  оказании  психиатрической

помощи  не  только  немало  осложнило   работу   врачей-психиатров,   но   и

повсеместно опять  сделало  более  актуальной  проблему  опасности,  которую

могут представлять для себя и для окружающих некоторые  душевнобольные.

      Проблема отказа от лечения  имеет  множество  конкретных  нюансов  -  с

социальной, медико-клинической,  юридическо-правовой,  врачебно-этической  и

даже философско-культурной точек зрения.

      Новые аспекты при обсуждении  права больного  на  отказ   от  лечения  в

психиатрии обнаруживается в связи  с  проблемой  ответственности.  В  тексте

закона РФ «О психиатрической  помощи  и  правах  граждан  при  ее  оказании»

говорится, что  больному, отказавшемуся от  лечения,  врач  обязан  объяснить

возможные последствия, причем отказ от лечения может  служить основанием  для

решения  о  выписке  пациента.  В  случаях  совершения  общественно  опасных

действий   таким   больным,   документально    засвидетельствованный    факт

предупреждения  его врачом о неразумности решения  об отказе  или  прекращении

лечения приобретает  особенно важное значение с точки  зрения правосудия.

      Наконец, проблема отказа  от  лечения  в  психиатрии  имеет   еще  один

аспект,  связанный  с  многообразием  философских,  культурных  подходов   к

природе душевных болезней вообще.

      Система  современных  принципов   организации  психиатрической   помощи

включает  ещё  один  важнейший  принцип  -  оказание  медицинской  помощи  в

наименее ограничивающих условиях. В контексте  названного  принципа  было  в

корне переосмыслено  назначение  психиатрического  стационара.  Его  функцией

является не только изоляция представляющих опасность  душевнобольных,  но  и