Реализация возможностей родственников пациента в реабилитационном процессе как социально- педагогическая проблема

Кооперация, как пишет А.Н.Аверьянов, -«это такой вид положительного взаимодействия, или содействия, в результате которого взаимодействующие системы (две и более) извлекают обоюдную пользу» [10].

Кооперативная деятельность реализуется в форме взаимопомощи, сотрудничества. Сотрудничать, согласно словарю, значит работать вместе, принимать участие в общем деле. Понятие «совместная деятельность» раскрывается как «деятельность, при которой: 1) ее задачи воспринимаются как групповые, требующие кооперации при решении; 2) существует взаимная зависимость при выполнении работы, которая требует распределения обязанностей, взаимного контроля и ответственности»[11]. Смысл сотрудничества как совместной деятельности заключается, прежде всего, в движении К общей цели, объединяющей усилия и личные «вклады» в ее достижение всех в ней участвующих. Каждый из участников этой деятельности своими согласованными действиями дополняет других и таким образом способствует ее результативности в целом.

Предложим еще одно определение: сотрудничество - это совместная деятельность, основанная на общей цели и стремлении каждого из ее участников в меру своих возможностей к ее достижению. Конкретизируя сказанное применительно к проблематике настоящего исследования, процитируем А. Финзена: «Интересы больных, их родственников и врачей не идентичны. Но цель у них одна»[12] . Осознание этого близкими больного, а также той пользы, которую они могут принести своим деятельным участием в проводимых в условиях стационара реабилитационных мероприятиях, является необходимой предпосылкой их привлечения к сотрудничеству. Важно отметить, что сотрудничество понимается нами, прежде всего, как установка сознания (имеются в виду и медицинские работники и близкие пациентов), а затем уже как обусловленное ею практическое взаимодействие, мобилизующее ресурсы каждого на реализацию своей функции, своего аспекта в общей деятельности, в достижении общей цели.

Следует уточнить, что под совместной деятельностью подразумевается не обязательно «контактная» деятельность, осуществляемая в одно и то же время и в одном и том же месте. Это может быть и совместная по цели, но разделенная во времени и пространстве деятельность ее отдельных участников. Обязательными в этом случае являются ее согласованность и взаимоодобряемость. Так, например, реабилитационно-ориентированное общение родственников со своим близким осуществляется как индивидуальная деятельность, являющаяся частью реабилитационного процесса, а подготовка вместе с сотрудниками стационара, скажем, культурно-досугового мероприятия для пациентов - это совместная деятельность в ее буквальном смысле.

Помимо общей цели и пространственно-временного соприсутствия (что, как было сказано, не исключает совместно-разделенных или совместно-индивидуальных форм деятельности), И.А. Зимняя называет такие характеристики сотрудничества, как организация и управление деятельностью; разделение функций, действий, операций; наличие позитивных межличностных отношений [13]. Ею же отмечается в качестве основной характеристики любого взаимодействия активность взаимодействующих сторон.

В процессе сотрудничества обе его стороны выступают как субъекты и проявляют активность. Однако мера активности у инициирующих и организовывающих сотрудничество работников медицинского учреждения и вовлекаемых в него родственников пациентов может существенно различаться, особенно на начальном этапе. Субъектные отношения, на которых строится сотрудничество, предполагают равенство сторон. Однако в процессе социальной реабилитации психически больных о равенстве можно говорить лишь с определенной долей условности. Скорее следует говорить о принципе равенства, принципе партнерства, чем о равнозначности выполняемых ролей.

Специалистам психиатрического учреждения, в любом случае, отводится роль организаторов взаимодействия с родственниками пациентов, роль лидеров в сотрудничестве с ними, мобилизующих, направляющих и контролирующих их участие в реабилитационном процессе. За ними остается также обучающая функция, способствующая повышению уровня компетентности родственников пациента как субъектов реабилитации. От них зависит установление психологического контакта с семейным окружением больного, создание благоприятной морально-психологической атмосферы сотрудничества, положительного эмоционального фона. Такая позиция определяется, прежде всего, их статусом и функционально-ролевыми обязанностями как специалистов.

Социальная реабилитация психически больных - это вид профессиональной деятельности, к участию в которой в силу их особых возможностей могут привлекаться и близкие больного - непрофессионалы. Ведущая роль в этой деятельности, естественно, принадлежит специалистам. Однако позитивное взаимодействие профессионалов и непрофессионалов в этом процессе правомерно рассматривать именно как сотрудничество, как кооперацию их реабилитологических ресурсов, при всех специфических особенностях такого взаимодействия.

В то же время следует отметить, что сотрудничество — это процесс, в котором роль и степень активности его участников могут претерпевать заметные изменения. По мере развития сотрудничества активность родственников пациентов, способность к самостоятельным и компетентным действиям могут возрастать, соответственно снижается значение мобилизационной и наставнической функций взаимодействующих с ними специалистов. Их отношения становятся все более равнопартнерскими.

Выше отмечалось, что родственники психически больных не равноценны по своим возможностям в качестве соучастников реабилитационного процесса. Это обусловлено не только уровнем их реабилитологического потенциала, но и другими обстоятельствами: возрастом, характером профессиональной деятельности и степенью занятости, семейным положением, здоровьем, отдаленностью проживания, специальными (в том числе творческими) умениями и др. В силу этого их сотрудничество со специалистами будет осуществляться не только с различной степенью активности и интенсивности, но и на разных уровнях. Иерархия этих уровней (ролей), предлагаемая нами, может быть определена с помощью следующих понятий: союзник - помощник - партнер. Использование их во многом условно, так как любой уровень сотрудничества предполагает партнерские отношения. Довольно часто они употребляются как синонимы, тем не менее, мы сочли возможным разграничение этих понятий, учитывая нюансы их словарного толкования.

Союзник - тот, кто действует в согласии с кем-чем-нибудь [14] . Главным здесь является согласованность позиций по поводу болезни и стратегии ее лечения, достижение взаимопонимания и на этой основе - согласованность действий, которые со стороны родственников больного не должны вступать в противоречие с действиями специалистов, мешать им. Напротив, усилия близких пациента - это их вклад в реабилитационный процесс, дополняющий деятельность персонала лечебного учреждения.

Помощник - человек, который помогает кому-нибудь, в чем-нибудь [15]. Как следует из определения, его деятельность носит вспомогательный, ассистирующий, подчиненный характер, что, кстати, он сам хорошо понимает. Помощник - это, как правило, исполнитель отдельных функций, его активность редко выходит за рамки добросовестного исполнения порученного. Однако его роль в совместной деятельности чрезвычайно высока, хорошему помощнику доверяют, порой, самые ответственные и сложные участки работы.

В качестве частного примера помощи родственников в реабилитационном процессе приведем ситуацию, когда специалист обучает нескольких родственников пациентов приемам конструктивного взаимодействия с больным, а те, в свою очередь, индивидуально контактируя каждый со своим близким и применяя эти приемы, способствуют восстановлению у них тех или иных социальных функций. Таким образом, они выполняют роль ассистента-помощника специалиста, опосредуя его влияние на больного.

Партнер. Партнерство - это и синоним сотрудничества в целом, и уровень сотрудничества. В содержании понятия «партнерство» основной акцент делается на равноправии участников взаимодействия, на равноценной инициальной активности каждого из них.

Одной из важных характеристик партнера по организации реабилитационной деятельности является его достаточная компетентность. Показательно, что иногда применительно к родственникам больного (опекунам), вовлеченным в социальную работу в качестве партнеров, за рубежом используется термин «мини-профессионал» [16]. Еще одна особенность, отличающая данный уровень сотрудничества: достигшие его нередко включают в сферу своей деятельности помимо собственного родственника также и других пациентов, то есть выступают в роли волонтеров, организовывая их досуг, осуществляя руководство творческой студией, кружком.

Конечно, грань между принятыми нами уровнями сотрудничества (союзник - помощник - партнер) относительна. Партнерские отношения являются характеристикой любого уровня сотрудничества, их следует начинать фор-мировать при первом же знакомстве с членами семьи пациента, постоянно подчеркивая: «мы вместе должны». Употребление названных понятий необходимо, прежде всего, для того, чтобы дифференцировать роли, выполняемые родственниками больных в реабилитационном процессе, а также показать динамику сотрудничества, принципиальную возможность повышения его участниками своего статуса, определяемого мерой активности, функциональной самостоятельности, ответственности, значительного «вклада» в совместную деятельность.

Важно, однако, подчеркнуть, что привлечение родственников психически больных к участию в реабилитационном процессе должно осуществляться на доступном им уровне сотрудничества со специалистами, в зависимости как от их личностных ресурсов, так и от конкретных жизненных обстоятельств. Не следует ставить перед ними задачи, не отвечающие их возможностям. Напротив, нужно поддержать и морально подкрепить самые скромные их усилия, используя прием «авансирующей оценки»; убедить в их полезности, а также в необходимости дальнейшего сотрудничества. В любой из названных выше ролей их соучастие в лечебно-восстановительной работе так или иначе способствует повышению ее эффективности.

Другое дело, что доступный уровень взаимодействия - это не постоянная величина. Поэтому одна из задач сотрудничества с родственниками пациентов состоит в содействии их росту, помощи в последовательном освоении ролей «сотрудников» (союзник - помощник - партнер) в реабилитационном процессе, что и является показателем развития сотрудничества. Под освоением понимается, прежде всего, интернализация роли. «Интернализованная роль - это внутреннее определение индивидом своего социального положения и его отношения к этому положению и вытекающим из него обязанностям»[17] . Причем, это не просто согласие, а морально-психологическая готовность личности принять данную роль. Поэтому развитие сотрудничества - это процесс самоосознания близкими пациентов своих растущих возможностей, приобретенного опыта, совершенствование отношений с представителями ле-чебного учреждения, согласование с ними позиций, действий и ответственности за результаты совместной деятельности. Это путь от клиента, потребителя психиатрических услуг для своего больного родственника, к союзнику, помощнику и, наконец, партнеру медицинских и социальных специалистов в реабилитационном процессе.

Естественно, что в отношениях сотрудничества возможны подъемы и спады, успехи и разочарования. Эти отношения не следует понимать как абсолютное согласие всегда и во всем, как отсутствие противоречий и конфликтных ситуаций. Партнерские отношения предполагают возможность полемики и взаимной критики. Профессионалы должны понимать, что они не застрахованы от ошибок, и быть готовы прислушаться к мнению близких пациента, учесть их доводы и опереться на их опыт.

Здесь принципиальным является следующее: любые противоречия, спорные вопросы, конфликтные ситуации должны в рамках сотрудничества разрешаться конструктивным путем. Это, безусловно, предъявляет повышенные требования к специалистам как инициирующей стороне сотрудничества, к их психолого-педагогической культуре. Последняя предполагает умение снять или, по крайней мере, сгладить противоречия, сблизить позиции, преодолеть возможные недоразумения, найти убедительные аргументы и решение возникшей проблемы, не прибегая к давлению, авторитарному нажиму. Альтернативой авторитаризму в отношениях сотрудничества может быть только авторитетность.

Естественно, что в каких-то ситуациях специалист в силу профессиональной компетентности и профессиональной ответственности будет вынужден проявить твердость, но, объяснив при этом причину своей неуступчивости, подчеркнуть неизменность уважительного, доброжелательного и заинтересованного отношения к близкому пациента как к партнеру, готовность к продолжению сотрудничества на благо больному.

Таким образом, вовлечение родственников пациентов в реабилитационный процесс, организация и развитие сотрудничества с ними на доступном им уровне продуктивного взаимодействия со специалистами психиатрического учреждения и дальнейшее его развитие является педагогическим условием, способствующим более эффективной реализации их реабилитологического потенциала, чем стихийно складывающиеся, бессистемные, не направляемые и не ориентированные на реабилитационный эффект их индивидуальные контакты с больным.

Следующим условием является соответствие динамики и видов сотрудничества с членами семьи пациентов, содержания и форм их участия в социальной реабилитации больных этапам лечебно-восстановительного процесса.

Одной из важнейших характеристик сотрудничества является процессуальность. Это значит, что оно имеет начало и определенные этапы, определяемые характером и содержательными аспектами взаимодействия его участников. Развитие сотрудничества как совместной деятельности специалистов лечебного учреждения и членов семьи больного в основных чертах совпадает с динамикой становления совместной деятельности учителя и ученика (В.П. Панюшин), предполагающей три фазы: приобщение к деятельности; согласование деятельности; партнерство [18].