Психосоциальная работа с инвалидами, имеющими хронически протекающие психические заболевания

     В прошлом акцент делался на трудовой терапии и реабилитации. Действовали  лечебно-трудовые мастерские, в которых  работало значительное количество больных, была развита внутриотделенческая  трудотерапия. Изменение экономической ситуации в стране привело к практически полному разрушению системы трудовой терапии. С другой стороны, современная действительность ставит очень высокие запросы к способности пациентов жить независимо. Крайне усложнились процедуры получения документов, расчета и выплаты пенсий и пособий, изменилась система взимания коммунальных платежей, возникли совершенно новые проблемы с оформлением права собственности на жильё, другие юридические проблемы. В таких условиях и человеку, не имеющему психиатрических проблем нелегко адаптироваться, что говорить о психически больном человеке.

     В связи с этими изменениями, в  российской психиатрии, начиная с 90-х  годов, произошел переход от чисто  медицинской модели оказания помощи к биопсихосоциальной модели, на которой и базируется современная реабилитация.

     Биопсихосоциальная  модель включает следующие этапы:

• Медико-психиатрический (биологический).
• Психотерапевтический (психологический) [19, c.78].

     Социальный:

     1. Медико-психиатрический (биологический)  этап включает в себя психофармакотерапию, направленную на стабилизацию состояния больных, купирование выраженных поведенческих нарушений, назначение препарата длительной терапии [19, c.79]. А также при необходимости биологические методы воздействия (ЭСТ, инсулинотерапия и пр.).

     Обращает  на себя внимание, что сочетание  терапии атипичными нейролептиками с когнитивно-поведенческой психотерапией, семейной психотерапией и психосоциальной  терапией более эффективно, чем терапия  классическими нейролептиками в  комбинации с рациональной психотерапией, так как в первом случае выраженность негативных расстройств достоверно ниже, что повышает социальную адаптацию и трудоспособность пациентов [3, c.71].

     2. Психотерапевтический (психологический)  этап биопсихосоциальной модели. Его основными задачами являются: предотвратить раннюю инвалидизацию, распад семьи, разрыв социальных связей, сохранить социальное функционирование пациента, помощь в преодолении чувства вины, безнадежности, неприязни. Психотерапия может потенцировать антипсихотическое действие биологических метолов лечения.

     В условиях перехода к оказанию помощи с опорой на сообщество особенно важно  активизировать родственников пациентов, добиться их участия в лечении  и реабилитации, поскольку именно на ближайшее окружение пациентов  выпадает наибольшая нагрузка по лечению и уходу. Психообразовательные программы для родственников душевнобольных повышают компетентность участников программ в вопросах лечения и ухода за пациентами, способствует появлению неформальных объединений «бывших» участников программ.

     Для психотерапии больных шизофренией  используются следующие подходы: долговременная индивидуальная психоаналитическая терапия, семейная терапия, кратковременное  периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая групповая терапия [11, c.28]. Различные формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни [13, c.56].

     Групповая психотерапия позволяет сфокусировать лечебное воздействие на одной из самых болезненных сторон существования психически больного человека – нарушение межличностного общения. Стимулирование эмоциональности, социальная активизация и налаживание коммуникаций осуществляется с помощью различных вербальных и невербальных групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, театротерапия, психогимнастика, пантомима, активирующая психотерапия с использованием свободной импровизации диалогов и игровых моментов)    [5,c.30]. Коммуникативно-корригирующая психоаналитически ориентированная психотерапия успешно используется для хронических больных.

     Чаще  всего лечение больных шизофренией  осуществляется в терапевтических  группах, в которых участвуют  больные, страдающие другими психозами и пограничными состояниями (включая больных неврозами), что позволяет использовать стимулирующую роль непсихотических пациентов. Следовательно, группы не однородны по нозологическому составу, а также возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту.

     Кратковременное периодическое кризисное вмешательство, ставящее перед собой «реалистические  и скромные цели» разъяснения  пациенту причин и механизмов ухудшения  его состояния и оказания помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с кризисной ситуацией и максимально сокращает время пребывания пациента в клинике [13, c.56].

     Семейная  психотерапия в данном случае это  работа со всеми членами семьи (включая  детей) в связи с проблемами, возникающими при наличии в семье душевнобольных. Некоторые авторы определяют семейную психотерапию как особую форму психотерапии, направленной на изменение межличностных связей. Её цель – устранение эмоциональных нарушений в семье, связанных с неприятием факта болезни одного из членов семьи, помощь в преодолении чувства вины, формирование адекватного отношения к болезни, психообразование.

     Сочетание шизоидных черт, астенических конституционных  характеристик с низким стремлением  к сексуальным взаимоотношениям и эмоциональным привязанностям характеризует особенности социально-семейной адаптации лиц с шизофренией. Часто у таких больных отмечается неправильное воспитание, болезненные внутрисемейные отношения. Улучшение семейной адаптации выступает защитным фактором от аутоагрессивных тенденций. Риск суицидального поведения меньше для состоящих в браке пациентов. Холостые пациенты достоверно чаще совершают парасуициды [9, c.33].

     Применяется также метод групповой психотерапии, когда врач работает одновременно с  несколькими семьями.

     Одно  из крупных направлений в психотерапии шизофрении представлено гуманистической  психологией (экзистенциально-гуманистическая  психотерапия, недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.). Одним  из основных её положений является тезис об ответственности человека за то, что с ним происходит: что бы ни происходило с пациентом, ответственен за это сам пациент, и именно он способен изменить существующее положение дел.

     Другим  из основных постулатов гуманистической  психологии является отношение к  пациентам как к полноценным, заслуживающим уважения личностям и как просто к «другим». Станислав Гроф в одной из своих не столь давних работ писал: «Нынешняя психиатрия с её социально оскорбительными ярлыками, ужасными госпитальными условиями и терапевтическими процедурами создала атмосферу, в которой невозможна искренняя обратная связь». Врач и пациент как бы находятся по разные стороны баррикад. И когда стремишься перешагнуть эти «баррикады», что выражается, главным образом, в отношении к пациенту как к полноценной, но просто другой личности, это оказывается достаточно неожиданным даже для самих пациентов. Большинство из них продолжают заученно повторять, что им нужно избавиться от страхов, «голосов» и т. п. [15, c.80; 4, c.13]

     Пациенты, страдающие шизофренией аутичны, а отсюда крайне пассивны. Необходимо принимать это как данность. Часть пациентов в исходе более или менее длительного участия в группе спонтанно начинают активнее включаться в процесс. Другие, оставаясь по-прежнему замкнутыми, нередко не произнося ни слова за время терапии, реально извлекают из групповой работы не меньше, а то и значительно больше, чем остальные участники (о чем свидетельствует обратная связь, которую они дают в конце психотерапии). Психотерапия шизофрении эффективна «особенно когда многое достигнуто медикаментозной терапией и подготовлена почва для применения психотерапии в комплексном лечении» (И. Я. Завилявский). Адекватно подобранной психотерапией удается повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности и снизить частоту рецидивов, а также сократить общие расходы на лечение и содержание больных шизофренией [7, c.56].

     Эффективность психотерапевтического лечения  зависит от взаимоотношений врача  и пациента, от психотерапевтического  альянса. Правильно построенные  взаимоотношения врач - больной зависят от многих факторов, среди которых не последнее место занимают опыт и искусство врача. Психотерапия не может и не должна стоять вне клиники, а психотерапевт должен быть прежде всего грамотным клиницистом.

     Конечными целями психотерапии шизофрении являются: формирование адекватного отношения к заболеванию, предотвращение возможных рецидивов, снижение частоты госпитализаций, повышение ответственности пациентов за своё социальное поведение и процесс лечения.

     3. Социальный этап биопсихосоциальной модели реабилитации.

     Основными его задачами являются: патронаж больных, трудовая реабилитация, участие в  восстановлении социального положения  больных (получение льгот, пенсий), социально-правовая защита).

     Психосоциальная терапия направлена на совершенствование социальных навыков пациента, расширение круга восприятия и межличностного общения. Для сохранения и поддержки коммуникативных навыков, навыков самообслуживания и самостоятельного проживания служат различные треннинговые программы (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе). Установлено, что при одинаковой степени выраженности процессуального дефекта сохранность трудоспособности находиться в отчетливой зависимости от уровня самосознания [11, c.68].

     Психосоциальная приспособляемость – эффективная  адаптация к социальному окружению. Адаптационные возможности пациентов  с шизофренией во многом определяются клинико-динамическими особенностями  их заболевания и способностью к  формированию компенсаторных механизмов, относительно охраняющих личность от прогрессивного распада. Предпосылками для адаптации служат:

     1) внутренние факторы (достаточно  благоприятное течение заболевания)$

     2) внешние факторы:

• семейные
• социально-средовые (принадлежность к какому-либо социальному классу общества) [6, c.43].

     Социально-трудовая реабилитация во многом определяется типом ремиссии (или типом дефекта)

     Наиболее  благоприятным для социальной реабилитации считается неврозоподобный (псевдоневротический, включающий астенический и ипохондрический) тип. Неблагоприятными в социально-трудовом плане считаются следующие типы ремиссий: апато-абулический, параноидный и психопатоподобный (псевдоорганический дефект с дезорганизацией целенаправленной активности по Д. Е. Мелехову). В течение заболевания псевдоневротическая симптоматика может смениться на апато-абулическую, в этом случае социальное функционирование больных снижается [10, c.78]. Среди больных шизофренией около 50% не имеют инвалидности и работают в условиях обычных предприятий. Больные II группы могут работать в лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических диспансерах. Больные III группы могут работать в специально созданных условиях. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью. Подбор видов труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки.

     Среди больных шизофренией высока распространенность злоупотребления психоактивными веществами. При раннем манифесте есть тенденция к злоупотреблению несколькими психоактивными веществами. Поэтому часто в первую очередь необходимо решать проблему сформированной зависимости от этих веществ [9, c.77].

     Накопление  в течение нескольких поколений  психиатрической патологии вытесняет наших пациентов в более низкие социальные слои общества. Пребывание в низших слоях само по себе замыкает порочный круг социальной дезадаптации. Принадлежность к относительно высокому социальному уровню и супружеский статус благоприятно отражается на исходе заболевания вследствие сопутствующих этому стимулирующих ожиданий окружения.

     Осуществление реабилитационных программ необходимо в амбулаторных условиях, непосредственно  в обществе, а также в стационарах  на всех этапах постманифестного течения болезни [6, c.80].