Проблемы психической нормы и патологии

- патология или патологическое состояние - это устойчивое отклонение от нормы, имеющее отрицательное для организма биологическое значение (нарушение гомеостаза).[5]

Иными словами, «патология» в медицине понимается как расстройство некоторых функций организма, в большинстве случаев отрицательно сказывающаяся на жизнедеятельности индивида, иногда приводящее к летальному исходу.

В медицине, как и в психологии, выделяются основные причины болезней[35] ( в психологии - факторы, являющиеся патогенными). Они разнообразны, но все могут быть сведены в следующие группы:

        механические

        физические

        химические

        биологические

        психогенные (для человека).

Любой из этих факторов вызывает состояние болезни, если он неадекватен (то есть чрезвычаен, непривычен) для организма. Неадекватность может быть количественной (количество раздражителя является чрезмерным для организма), качественной (на организм воздействует фактор, по отношению к качеству которого в организме не выработано защитно-приспособительных механизмов), временной (количественно и качественно адекватный раздражитель воздействует длительно или в такие промежутки времени и в таком ритме, которые непривычны для организма) и зависящей от индивидуальных свойств данного организма (то есть определяемой индивидуальной реактивностью данного организма в виде повышенной чувствительности). Существующее в условиях капитализма социальное неравенство и национальный гнёт служат причиной ряда заболеваний и даже вымирания целых народностей, например австралийцев, бушменов, индейцев и др.

В современном представлении болезнь характеризуется следующими основными чертами[6]:

1.      В развитии болезни ведущую роль играет внешняя среда, а для человека - прежде всего социальная. Изменения внутренних свойств организма, вызванные факторами среды и стойко закреплённые (в том числе и наследственными механизмами), в дальнейшем сами могут играть ведущую роль в возникновении болезни.

2.      Большое значение в развитии болезни, кроме этиологического фактора (то есть причины болезни) и внешних условий, имеют защитно-приспособительные механизмы организма. Развитие болезни в значительной степени зависит от совершенства этих механизмов, объёма и скорости их включения в патологический процесс. У человека на развитие и течение болезни большое влияние оказывает психогенный фактор.

3.      Болезнь - страдание целостного организма. Не существует совершенно изолированных болезнью органов и тканей, то есть местных болезней. При всякой болезни в большей или меньшей степени вовлекается весь организм, что не исключает наличия основного поражения в том или ином органе или части организма. Различают следующие периоды болезни: скрытый, или латентный (для инфекционных болезней - инкубационный), - период между началом воздействия болезнетворного агента и появлением первых симптомов болезни. Он может длиться от нескольких секунд (например, при отравлении сильными ядами) до десятков лет (например, при проказе). Продромальный период - период появления первых признаков болезни, которые могут носить неопределённый неспецифический характер (повышение температуры, разбитость, общее недомогание) или в ряде случаев быть типичными для данного заболевания. Период полного развития болезни, длительность которого колеблется от нескольких суток до десятков лет. Период завершения болезни (выздоровление, реконвалесценция) может протекать быстро, критически или постепенно, литически. Осложнения отягчают болезнь, а иногда становятся причиной неблагоприятного исхода. Исходом болезни могут быть: полное выздоровление, выздоровление с остаточными явлениями, стойкое изменение органов, иногда возникновение новых форм заболевания в виде отдалённых последствий и смерть.

Стоит подчеркнуть, что приведенные выше определения терминов и факторов болезни в полной мере справедливы с медицинской точки зрения, но отнюдь не точны с точки зрения психологического знания. Однако у них есть общее звено, которое будет продемонстрируемо в следующем параграфе.

Параграф 2. Понятия психологической нормы и патологии

Как уже говорилось в начале данной работы, «клиническая психология есть частная психологическая дисциплина, предмет которой психические расстройства (нарушения) и психические аспекты соматических расстройств/болезней. Сюда относятся следующие разделы: этиология / анализ условий возникновения расстройств, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция (профилактика, психотерапия, реабилитация, охрана здоровья, оценка)[25; 24с.].

В данном определении клинической психологии используются два понятия - расстройство и вид расстройства, психическое и соматическое, которые можно обозначить так:

- Расстройство: мы говорим «психические расстройства» вместо «психические болезни» (ср. DSM-IV, МКБ-10). Понятие «болезнь» подразумевает отчасти, что существует некое единство, обладающее специфическим набором симптомов и характером течения, которые обусловлены соответствующими биологическими процессами. Это определение до известной степени подходит к соматическим нарушениям. При психических же нарушениях подобные соответствия бывают спорны, поэтому представляется целесообразным применять более открытое понятие - психическое расстройство.

- Вид расстройства (психическое, соматическое): клиническая психология занимается в первую очередь психическими расстройствами, однако сюда можно отнести и психические феномены при соматических заболеваниях, так как многие проблемы при психических и соматических расстройствах сопоставимы. При соматических заболеваниях психические феномены часто нельзя не учитывать в рамках этиологии/анализа условий возникновения, описаний (например, физические ощущения после ампутации) или вмешательств (например, более эффективное совладание с болезнью при нарушениях слуха).

Разделяя «психическое» и «соматическое», мы тем самым подходим к вопросу об основных категориях понимания феномена человека - разных плоскостях рассмотрения. Чаще всего выделяют следующие плоскости: биологическую (соматическую), психическую, социальную и экологическую. Наличие таких понятий, как психофизиология, психосоматика и т. д., говорит о том, что разные плоскости пересекаются друг с другом. Используя понятия «психическое» и «соматическое», нельзя не коснуться проблемы души и тела, для решения которой в философии предлагаются различные онтологические и эпистемиологические подходы. Упомянем здесь только две позиции, которые являются особо значимыми для клинической психологии, а именно концепцию комплементарности Фаренберга и эмерджентную концепцию Бунге.[…] Можно сказать, что обе позиции имеют мультимодальную основу, т. е. каждое расстройство/болезнь и в плане этиологии/анализа условий возникновения, и в плане интервенции можно расположить в различных плоскостях: соматические заболевания - не только в соматической, но и в психической плоскости, а психические расстройства соответственно - в психической и в соматической; сводить те или другие только к биологической плоскости нельзя. Подразделение расстройств на психические и соматические в конечном счете произвольно, оно только акцентирует какую-то одну плоскость данных, которая представляется доминантной в настоящий момент. Несмотря на это, в структуре научной клинической психологии деление на психическое и соматическое все же соблюдается; не в последнюю очередь потому, что современные клинико-психологические знания, относящиеся к соматическим заболеваниям, слишком обширны, чтобы обсуждать последние вместе с психическими расстройствами».[7]

Из всего выше процитированного, можно вывести обобщенное определение понятия, которые нас так интересует:

- психическое расстройство (психопатология) - это есть определенный набор симптомов или поведенческих признаков, обычно причиняющий страдание человеку и препятствующее нормальному функционированию личности.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, психическое здоровье - это состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества. Этого же определения придерживается и выдающийся отечественный психиатр и психотерапевт Борис Дмитриевич Карвасарский. В своей книге «Клиническая психология» он посвятил отдельную главу такому разделу клинической психологии как патопсихология. Он указывает, что подходя к разбору дихотомии норма-патология, на его взгляд лучше придерживаться определения ВОЗ.

Однако, «самым расхожим остается для многих психологов и психиатров понимание нормы как, во-первых, чего-то среднего, устоявшегося, не выделяющегося из массы и, во-вторых (что необходимо связано с первым) - наиболее приспособленного, адаптированного к окружающей среде. Такое понимание хорошо согласуется со здравым смыслом и имеет весьма глубокие корни в житейском сознании, прочно отождествляющем нормальное и общепринятое [14; 12 с].

Данный статистически-адаптационный подход к по­ниманию нормы вызывает, однако, резкую и, видимо, столь же, как и сам этот подход, давнюю критику. Отождест­вление нормальности с часто встречающимся резко снижает представление о человеческом развитии, низ­водя его до уровня приспособления к расхожим шабло­нам поведения.

А выдающийся отечественный исследова­тель пограничных психических состояний П. Б. Ганнушкин [5; 16 c.] не раз подчеркивал относительность границ нормы. Вот, например, характерные для него высказывания:

«...в таком, с одной стороны, хрупком и тонком, а с другой - в таком сложном аппарате, каким является человеческая психика, можно у каждого найти те или иные, подчас довольно диффузные, конституционально-психопатические черты»; ««гармонические» натуры по большей части есть плод воображения».»[8]

Большинство этих определений имеют некоторые общие черты - в них упоминаются отклонение от общепринятых норм, постоянные душевные страдания, которые испытывает человек, психическая дисфункция и опасность, которую данный человек представляет для самого себя или для окружающих.

В своей книге «Аномалии личности» Борис Сергеевич Братусь [5], кроме уже обозначенного нами статистически-адаптационного подхода к дихотомии норма-патология выделяет еще несколько:

- экзистенциальный подход - норма для каждого своя, внутренний мир человека уникален, подчеркивая необходимость творческого, интуитивного подхода к каждому. При этом подходе границы нормы смазываются, если не сказать, что их вообще нет;

- антипсихиатрический - как таковых понятий «норма» и «патология» нет. А функции этих слов сводятся лишь к репрессии неугодных обществу людей.

Все три подхода изложенные Братусем схожи в одном - они определенно не валидны. Об этом говорит сам Борис Сергеевич: «приведенные взгляды не есть в строгом смысле полное снятие со счетов проблемы нормы, признание ее не существующей. Представление о норме здесь остается, правда, по большей части в  скрытом, имплицитном виде».

Но на этом толкование «нормы» не заканчивается, С. Б. Семичов [34] выделил 5 уровней психической нормы, без которых она как таковая и сужествовать не может:

1) идеальная норма, или эталон - гипотетическое психическое состояние, характеризующееся гармоничной интеграцией теоретических норм, создающее условия для полной психосоциальной адаптации и психического комфорта и соответствующее нулевой вероятности психической болезни или психической нестабильности;

2) среднестатистическая норма - показатель, который является производным усредненных психологических характеристик конкретно избранной и изученной популяции; данный показатель предполагает определенный риск психического расстройства;

3) конституциональная норма - соотнесение определенных типов психических состояний здоровых людей с определенным типом телесной конституции; примером концепции, основанной на конституциональной норме, служит концепция Э. Кречмера;

4) акцентуация - вариант психической нормы, характеризующийся особой выраженностью и непропорциональностью некоторых черт характера, приводящих к дисгармоничному складу личности;

5) предболезнь - появление первых, эпизодических, разрозненных признаков психической патологии, дисфункции, являющихся причиной негрубых нарушений социальной адаптации.

О психической норме можно говорить тогда, когда физиологические и психофизиологические функции головного мозга, лежащие в основе психических процессов, находятся в пределах физиологической нормы, а психические составляющие личности (восприятие, память, внимание и др.) находятся в пределах статистической нормы, определяемой с помощью экспериментально-психологических методов.

Обобщая выводы по данному параграфу, можно привести цитату из книги Б.С. Братуся «Аномалии личности» [5; 21 c.]: «человек здоров настолько, насколько он избегает крайностей невроза или психопатии, на­сколько он, даже имея в себе зачатки, признаки, скры­тые процессы, относящиеся к этим страданиям, не дает им разрастись дальше положенной черты, границы».

Вывод по главе I.

Несмотря на то, что психической норме придают статус медицинского понятия, тем не менее, медицинская норма не может стать надежным источником для психической нормы. Во-первых, мы можем заметить, что так называемые психические заболевания не нарушают физиологические (телесные) функции организма, а значит, не могут считаться “нарушениями” или “отклонениями” в медицинском смысле. Во-вторых, психическая жизнь человека не может ограничиваться исключительно биологическими критериями выживания и адаптации. Такая биологическая редукция психической жизни лежит, например, в основе медицинского подхода к суицидальному поведению, которое воспринимается психиатрами как, безусловно, ненормальное.

В данный момент можно привести слова Юлии Борисовны Гиппенрейтер [5; 14 с.], определяющие саму суть данной проблемы и как нельзя более точно описывающие ситуацию, сложившуюся вокруг дихотомии норма-патология:

«Пусть «нормальными» будут считаться такие степени отклонения какого-нибудь свойства от математического среднего, которыми обладает половина популяции; тогда по ¼ популяции разместится на обоих полюсах «оси» этого свойства в зонах «отклонения» от нормы. Если мы теперь возьмем не одно, а два независимых свойства, то при тех же условиях в «нормальной» зоне окажутся уже ¼ часть всей популяции, а остальные ¾  попадут в зоны «отклонения». Короче говоря, при подсчете пяти независимых свойств остается всего один «нормальный» на 32 человека, а при учете 10 свойств - один «нормальный» на 1024 человека! Так где же в таком случае норма - 1024 или 1?»

Глава II. Исследования нормы и патологии поведения на примере подростков

Параграф 1. Причины отклонения подросткового поведения от нормы
(девиантное поведение).

Оценка любого поведения всегда подразумевает его сравнение с какой-то нормой, проблемное поведение часто называют девиантным, отклоняющимся. Девиантное поведение - это система поступков, отклоняющихся от общепринятой или подразумеваемой нормы, будь то нормы психического здоровья, права, культуры или морали. Общепринятыми стандартами подросткового поведения считаются: ведение здорового образа жизни, соблюдение дисциплины и, так сказать, «послушание». Но, если отталкиваться от постулатов возрастной психологии, заложенных великим отечественным психологом Львом Семеновичем Выготским [13; 65 c.] в его учении о кризисах в психическом развитии человека, в подростковый период ребенок может совершать несвойственные ему поступки и в дальнейшем изменять свое поведение. Ребенок растет, его психика развивается, а социальная ситуация развития вокруг него остается неизменной. Если не проявлять должного внимания к взрослению ребенка, то это может вызвать нежелательные последствия. Например, чтобы казаться более взрослым в глазах друзей и даже родителей, подросток начинает курить и употреблять алкоголь. Естественно, недостаток внимания со стороны взрослых - это не единственная причина такого поведения. Патогенными факторами здесь также являются средовое окружение («не та компания») и пропаганда нездорового образа жизни в средствах массовой информации. Еще одним фактором в формировании девиантного поведения многие исследователи считают наследственную предрасположенность, но валидных данных в нашем распоряжении нет, поэтому в дальнейшем мы будем опираться на три вышеизложенных фактора: семья, среда и СМИ. Еще одно важное дополнение: понятие нормы подросткового поведения сильно зависит от культурной принадлежности данного человека. Например, в одном из австралийских племен у юношей принято раскрашивать лицо в разные цвета и наносить узоры. Если так начнет делать российский подросток, то это вызовет у других людей, как минимум, насмешки над ним. А в Африке выбор невесты напрямую зависит от размера ее груди: чем выше она поднимется при прыжке - тем лучше сама девушка. В нашем же обществе такие критерии неприемлемы. В этом и заключаются культурные различия понятия нормы поведения. Но вернемся к девиантному поведению.