Иная  реакция наблюдается у опытных бойцов, которые повидали много сражений. Часто это подростки, которые присоединились к движению в очень юном возрасте и подверглись воздействию массивной психотравмы, будучи свидетелями ужасных смертей и калечащих и уродующих ранений у многих своих товарищей, или сами перенесли тяжелые ранения. Они часто совершали зверства, становясь ответственными за многие мучительные смерти вследствие пыток. У них проявляются вспышки беспорядочной агрессивности, когда они повторно переживают психотравмирующие события. Сцены смерти и сражений овладевают ими в форме “ярких вспышек” (flashbacks) и живых, ярких галлюцинаций. В эти периоды они полностью теряют контроль над собой, проявляя насилие и совершая разрушительные действия. Мы назвали это “злокачественным ПТСР” (Somasundaram, 1994)¹⁸, которое в литературе называется “сложное ПТСР”, “расстройства вследствие экстремального стресса неуточненные”, в DSM-IV его приводят под рубрикой “Личностные особенности и расстройства, связанные с ПТСР” и в МКБ-10 (F62.0) - “Стойкие изменения личности после пережитой катастрофы”. Как показывает приведенный ниже пример, это состояние очень трудно поддается лечению.  

Клинический случай

     Р., 17-летний юноша, поступил с жалобами на бессонницу, беспокойное поведение  и вспышки агрессивности. У него было нормальное детство, а два года назад он присоединился к боевикам. После учебной подготовки принимал участие во многих боях. В последнем крупном сражении большинство его соратников были убиты жестоким образом на его глазах и он сам получил ранение. После выздоровления от ранения возникли описанные выше симптомы. Он говорил, что иногда слышал и видел, как его товарищи кричали от боли и страдали в смертной агонии. В это время он обычно терял контроль над собой.

     Лечение этого молодого человека было исключительно трудным. Он не поддавался лечению высокими дозами всех доступных лекарственных препаратов. Были испробованы нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, а также противосудорожный препарат карбамазепин. Проведение психотерапии было невозможно, так как во время сеансов он был недоступен и иногда становился агрессивным. Другие формы бихевиоральной терапии, терапии занятостью, методы релаксации и эмоциональная психотерапия также были малоэффективными. В отделении он сломал большую часть мебели, оборудования, разбил оконные стекла (однажды сильно порезав руку) и во время вспышек буйства набрасывался с угрозами на персонал. Когда со временем тяжесть возобновляющегося переживания перенесенных психотравмирующих ситуаций пошла на убыль, во время домашнего отпуска вновь возобновлялось беспокойное поведение, сопровождающееся трудностями в установлении отношений и адаптации к домашней обстановке. Дома у него часто были вспышки агрессивности, он крушил вещи, набрасывался с угрозами на членов семьи, а иногда выбегал на дорогу и избивал ни в чем не виновных случайных прохожих. Он пытался совершить самоубийство, прыгая в колодец или нанося себе ранения. Семья постоянно находилась в тревоге о нем, и кто-то всегда за ним присматривал, чтобы предотвратить любое несчастье. Когда поведение стало неконтролируемым, семья поместила его в психиатрическое отделение, где он оставался несколько недель. В отделении не удавалось упорядочить его поведение, реакция на лечение тоже не изменилась. Однажды после самоповреждения при попытке самоубийства он поступил в хирургическое отделение. Там он вообще стал неистовым, круша все на своем пути и нападая на многих сотрудников отделения, в результате сломал себе кости запястья. Несколько раз поступал в психиатрическое отделение и выписывался с кратковременным эффектом. Очевидно, что при появлении существенных личностных изменений терапевтическая среда по месту проживания с возможностями для обучения, профессиональной подготовки, реабилитации и активного отдыха даст благоприятные результаты. Подобные программы должны проводиться и в период демобилизации.  

Община 

     Учитывая  широко распространенный характер травматизации, обусловленной войной, считают, что  возникающие на нее реакции являются нормальной частью жизни. Эту точку  зрения можно обнаружить в существующих культуральных идиомах дистресса, которые Eisenbruch (1994) ¹⁹и Mollica et al (1993) ²⁰отмечали у несомненно иначе живущих камбоджийцев. Действительно, будет более уместно говорить о коллективной психотравме (Somasundaram & Sivayokan, 1994) ²¹или культуральной тяжелой утрате (Eisenbruch, 1991) ²²и посмотреть, как община в целом отреагировала, как община справилась с психотравмой, и что мы можем сделать на коллективном уровне (Somasundaram, 1996). ²³Например, было бы полезнее укреплять и восстанавливать семьи, деревенские структуры и связи, а также стимулировать развитие села. Психиатр может играть важную лидирующую роль, повышая осведомленность и работая над тем, чтобы в контексте национального или регионального планирования учитывались принципы душевного здоровья. Развитие социальной психиатрии позволит охватить помощью большинство нуждающихся в ней групп риска, а также усовершенствовать деятельность по профилактике и содействию психическому здоровью населения Внебольничные подходы:

Осознание:

- Подготовка внебольничных работников

- Работа по содействию психическому здоровью народа

- Поощрение местных стратегий преодоления стресса

- Культуральные ритуалы и церемонии

  Внебольничные вмешательства:

- семья

- группы

- экспрессивные методы

- реабилитация

4. 6 Профилактика.

Общая информированность 

     Психологическое образование широких слоев общественности по вопросам психотравмы можно осуществлять с помощью средств массовой информации, брошюр и чтения популярных лекций. В них можно раскрывать следующие темы: природу стресса, чрезвычайные события на войне, нормальные и распространенные реакции, что следует и не следует делать, полезные стратегии преодоления проблем. Брошюра, выпущенная Королевской детской больницей (Children’s Royal Hospital) и больницей принца Генри (Prince Henry Hospital)) в Австралии после пожаров первой среды Великого поста, впоследствии была модифицирована и ею пользовались в Британии и других частях мира, включая северную Шри Ланку. Повышение осведомленности о психологическом ущербе, причиняемом войной, может порой ставить под сомнение энтузиазм, с которым иногда относятся к войне, и таким образом усилить стремление людей к миру.

Тренинг

     Самый удобный путь просвещения больших  групп населения – это обучение общинных работников основным знаниям и навыкам в области психического здоровья. Они в свою очередь повышают общую осведомленность населения и распространяют знания, а также проводят профилактическую и поддерживающую работу и могут справиться с большинством незначительных проблем, касающихся психического здоровья, а в остальных случаях направлять больных к специалистам соответствующего уровня. Работники первичного звена здравоохранения, включая врачей, их ассистентов, медицинских сестер, семейных медицинских работников, школьные учителя, сотрудники правительственных учреждений и неправительственных организаций, добровольцы-помощники и работники лагерей для беженцев – все они являются идеальными работниками на уровне местного населения, подходящими для такого обучения. Психотравма и психическое здоровье должны стать частью обычной учебной программы для медицинского персонала и преподавателей. В учебные программы следует включать такие важные темы как первая психологическая помощь (Raphael, 1986)²⁴, кризисное вмешательство, поддерживающая терапия (van der Veer, 1993)²⁵, а также выявление и лечение незначительно выраженных нарушений психического здоровья и решение психосоциальных проблем. Удобным для пользования будет руководство по основам психиатрии (World Health Organization, 1996)²⁶, специально написанное для местных условий (Somasundaram, 1993; Somasundaram et al, 1997)²⁷. Обучение больших групп населения и школьников приемлемым в данной культуре методам релаксации в ходе осуществления учебной программы может играть как профилактическую, так и укрепляющую роль в отношении психического здоровья. Таким же образом структурированная игровая деятельность детей в лагерях для беженцев и в общине может содействовать их душевному здоровью.

     Следует поощрять свойственные коренному населению стратегии снятия стресса, которые помогали местному населению выживать. Однако то, что ценно для выживания во время войны, например молчание, недоверие и избегание организовываться, может быть непродуктивным и даже дезадаптивным в мирное время и период национального обновления. Следует усилить опосредованные данной культурой защитные факторы, например ритуалы и церемонии (похороны и празднование годовщин), поскольку они могут быть очень действенными вспомогательными средствами в процессе преодоления горя и обретения спокойствия. Они могут быть источниками силы, поддержки и значимости.  

Общинные  воздействия 

Семья

     Одним из важных факторов является семья. В  развивающихся странах семья  играет значимую, если не ведущую роль. Так, в семье склонны думать, чувствовать, жить и нести ответственность совместно. Когда происходит какое-то событие, семья воспринимает его как одно целое. Члены семьи разделяют переживания, ощущают событие особым образом и реагируют на него как функционирующее целое.

     Таким образом, необходимо направлять усилия на воссоединение и объединение членов семьи. Семья должна быть достаточно сплоченной. Семейные динамические процессы можно улучшать в сторону доверия друг другу, следует также поощрять взаимозависимость ее членов. Возможно, следует вновь восстановить традиционные роли. В такой же мере приведенные соображения могут быть верны и для расширенной семьи.

Группы 

     Часто в странах Третьего мира индивиды, испытывающие трудности в общении  с консультантами, легче чувствуют  себя в условиях группы. Группа людей с одинаковыми проблемами может собираться вместе, чтобы поделиться переживаниями и поддержать друг друга. Способы снятия стресса, которые были полезны для одного, могут испробовать и другие. Примерами групп самопомощи, имевшими успех, могут служить группы уцелевших после пыток, группы вдов, а также группы матерей и жен пропавших.

Эмоциональные методы

     Выражение эмоций и пережитой психотравмы  в творчестве может иметь катартическое  значение, как для отдельных людей, так и для всей общины. Искусство, драма, впечатляющее изложение историй, сочинение стихов или рассказов (свидетельств), пение, танцы, лепка из глины, занятие скульптурной работой и т. д. являются очень полезными методами терапии последствий перенесенной психотравмы, особенно у детей. Драма - очень мощный социальный метод формирования осознания и выражения коллективных эмоций. Занятие на досуге спортом, играми, исполнение народных песен и танцев, проведение религиозных фестивалей могут способствовать встречам людей, дают возможность находить взаимную поддержку и проявлять эмоции.

Реабилитация 

     Реабилитация - важная часть холистического подхода  к терапии. Люди, перенесшие психотравмы, особенно беженцы, вдовы и жертвы пыток или изнасилований нуждаются  в хорошо спланированных реабилитационных мероприятиях. Продукты питания, кров, земля, ссуды, проекты, приносящие прибыль, профессиональная подготовка, переселение и восстановление на работе – все это примеры потребностей, которые необходимо учитывать. Следует создать сеть правительственных и неправительственных организаций с интегрированной помощью и использованием совместных возможностей. Когда потребности человека или населения, переживших психотравмирующие военные события, удовлетворяются, люди обретают самоуважение, чувство уверенности, надежду, веру в будущее, мотивацию и чувство собственного достоинства. В процессе осуществления этих программ следует дать возможность пострадавшим взять на себя руководящую роль и принимать участие в процессе выработки решений, чтобы у них не развивалась пассивность и зависимость от внешней помощи.  

Этические вопросы 

     Несмотря  на все предпринимаемые усилия, в  условиях войны вылечить пациента с  последствиями психотравмы очень  трудно. Более того, происходящие военные  действия будут продолжать все больше и больше увеличивать количество лиц этой категории. После работы в опустошенных войной зонах и наблюдения невыразимых страданий начинаешь ясно понимать огромный физический, психологический, социально-экономический и духовный ущерб, который причиняет война. Поистине, во время войны никто не может занимать нейтральную позицию. Существует несколько проблем, в отношении которых можно осуществлять предупреждающие воздействия. Одна касается необоснованных арестов, содержания под стражей или пыток. Другая - вовлеченность в войну детей. Однако бывает недостаточно осудить вербовку детей; возможно, следует рассматривать более широкие социально-политические и экономические притеснения, которые вынуждают детей сражаться. 

Мы можем чувствовать  скорее слабость и беспомощность, когда рассматриваем реальные опасности и принимаем решение или ищем его. В равной степени в нашей повседневной деятельности и контактах мы можем занять принципиальную позицию и выразить свое отношение к войне.

     Работа  в охваченной войной зоне вызывает испуг и безнадежность. Однако некоторые из вышеописанных вмешательств могут не только облегчать страдания отдельных людей и населения в целом, но также дать им возможность убедиться в том, что они не покинуты. Если придерживаться основных принципов психиатрии, использовать гибкий и эклектичный гуманистический подход и применять приемлемые данной культуре техники в соответствии с имеющимися ресурсами, можно достичь больших успехов.

5. Сексуальное насилие как психологическая травма.

     Проблема психологических последствий такого вида преступлений против личности, как сексуальное насилие, США, где этот вопрос существует давно, но до последнего времени она не была темой для широкого обсуждения в нашей стране, является предметом внимания психологов уже на протяжении нескольких десятилетий.

     Психологическое изучение ситуаций сексуального насилия, отношений и поведения преступника  и жертвы принималось в нашей  стране в рамках виктимологического подхода, рассматривающего зависимость  преступления от характеристик и поведения жертвы. Но эта теория вызывает множество справедливых нареканий. Существует еще несколько теорий, пытающихся дать объяснение сексуальному насилию.