Посттравматическое Стрессовое Расстройство. Психологические травмы

Терапевтические вмешательства при  посттравматических расстройствах

- Психиатрическое образование

- Кризисное вмешательство 

- Психотерапия

- Когнитивно-бихевиоральные методы

- Техники релаксации

- Фармакотерапия

- Групповая психотерапия

- Семейная психотерапия

- Экспрессивные методы

- Реабилитация

- Общинные подходы. 

Терапевтические воздействия при посттравматических расстройствах  

Психиатрическое образование 

     Основная  информация о психотравме и обычных  реакциях на стресс может быть довольно успокаивающей. Полезными могут  быть техники снятия стресса и советы в отношении того, что необходимо делать.  

Психотерапия 

     Определенная  форма психотерапии остается методом  выбора для большинства больных, переживших психотравму. В конечном счете, травматизация разрушает  когнитивные “Я”- схемы жертвы и ее взгляд на мир. Воссоздание разрушенного будет болезненным, если необходимо добиться восстановления или исцеления. Эффективными могут быть различные уровни психотерапевтических техник, начиная от выслушивания, через консультирование, и заканчивая краткосрочной динамической психотерапией. К основным принципам относят создание доверительных отношений и выслушивание истории жизни, чтобы помочь “провентилировать” эмоции и прояснить то, что случилось. Главная цель - помочь проработать процесс так, чтобы психотравмирующее событие интегрировалось в “Я”- систему пострадавшего.

     Если  имеется квалифицированный психотерапевт, можно взять на вооружение более  формализованную краткосрочную  динамическую психотерапию, описанную Horowitz (1986)¹³. Поскольку разные аспекты психотравмы могут находиться на разных уровнях обработки, метод психотерапии может усложняться. В случаях множественной или хронической психотравмы терапия становится намного сложнее. Следует помнить, что не всем пациентам она помогает. “Разговорный метод лечения” может быть новым для данной культуры, поэтому многие люди могут оказывать сопротивление словесному общению или “психологизированию”.

     Может оказаться эффективным использование  поддерживающих техник и симптоматического  облегчения в рамках психотерапии, описанной van de Veer (1993)¹⁴. Попытка преодолеть, например, чувство вины, утрату контроля и бессилие, которые так важны на Западе, может оказаться бесплодной. Однако такие понятия, как стыд, утрата репутации, вера, судьба, порицание могут быть более значимыми в странах Третьего мира. Например, утрата контроля, описываемая на Западе как основное последствие травматизации, может быть основана на культуральной уверенности в контроле над тем, чем, как говорят, человек владеет. Акцент на ответственности индивида, а отсюда чувство вины вытекают из этих убеждений. В противоположность этому на Востоке вера в карму, судьбу, связи с семьей и предками создают совсем другой взгляд на мир. Как таковой, психотерапевт, получивший образование на Западе, обнаружит, что ему сложно понять социально-культуральную среду и систему верований, в связи, с чем ему значительно труднее рассматривать эти вопросы со своим клиентом. Действительно, отсутствие взаимопонимания и следование западной озабоченности чувством вины могут сделать психотерапию рискованным предприятием. Возможно, более благоразумно оставить эти вопросы местному священнику или традиционным целителям, которые лучше понимают систему верований местного населения и поэтому могут оказаться в лучшем положении, чтобы исправить ситуацию. Существует намного более серьезная цель, называемая “логотерапией” (Frankl, 1959)¹⁵, которая заключается в том, чтобы находить смысл в случившемся. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоравливают. Культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины относительно кармы и страдания, наиболее важные как для буддистских, так и для индуистских представлений, также имеют значение. Следует пытаться привлекать к сотрудничеству в качестве котерапевтов, или - в традиционной терминологии – в качестве союзников традиционные ресурсы, например священнослужителей, монахов, целителей.   

Когнитивно-бихевиоральные методы

     По  существу, эти методы представляют собой систематически проводимую десенсибилизацию в отношении психотравмы, при  этом клиента подвергают воздействию психотравмы, т.е. он должен многократно воспроизводить психотравмирующее событие, используя воображение (Foa & Rothbaum, 1989)¹⁶.  

Техники релаксации

     Основанные  на прогрессирующей мышечной релаксации, приемлемые в данной культуре методы могут оказывать лечебное действие на некоторые последствия пережитой психотравмирующей ситуации, а именно состояния возбужденности, тревожности и соматизации. Разработано четыре основных методики, адаптированных к культуре и религии клиента, которые выполняют дважды в день:

     Дыхательные упражнения. Установлено, что дыхание, обычно неосознаваемый, или непроизвольный процесс, тесно связано с эмоциональным состоянием, поэтому при его нарушениях становится поверхностным, частым и неравномерным, а при экстремальных реакциях переходит в гипервентиляцию. Цель этого метода лечения – подчинить дыхание контролю сознания и сделать его глубоким, ровным и ритмичным. Этого обычно достигают путем обучения брюшному, диафрагмальному дыханию в противоположность обычному грудному типу дыхания. В индуистском окружении клиентов можно обучить приему йоги - пранаяме, а буддистов – методу “контролируемого дыхания”, или Ана Пана Сати (Ana Pana Sati). Мантру (ОМ, Puthoo) или другое слово можно произносить по частям (т.е. О-М или Puth-thoo) во время вдоха и выдоха. Остальным объясняют суть ритмичного брюшного дыхания.

Прогрессирующая мышечная релаксация. Большинство клиентов можно обучить методу Jaccobson. Клиенты-индусы могут освоить сходные в техническом  отношении упражнения йоги, Шанти (Shanti) или Сава Асана (Sava Asana). Буддисты могут  практиковать “внутреннее созерцание”. Другие физические упражнения, особенно йога и тай-чи (Tai-chi), — хорошо известные способы достижения релаксации и чувства физического и душевного благополучия.

     Повторение  слов. В этом методе (Jappa) значимое слово, фразу или стих снова и снова повторяют для себя. Сначала это делают громко, затем после нескольких недель практики - шепотом, потом - совсем тихо, и в конце - только мысленно. Для индусов в начальный период можно избрать заклинание или Пранава мантру, “OM”. Для буддистов это может быть Buddhang Saranang Gachchami, для мусульман – Subhanallah, а для католиков - христианская молитва (“Jesus Christ have mercy on me”) или же молитвенные четки. В Камбодже хорошо известно повторение Keatha, Слов (Angkam) или имени Бога (Puthoo). При трансцендентальной медитации и реакции расслабления по Benson (1975) ¹⁷используют подобную технику.

     Медитация. Используются различные медитационные практики. Что касается буддистов, им можно предложить медитацию Vipassana, а для христиан – внутреннее созерцание, противопоказанные только при шизофрении и других психозах (ибо медитация может провоцировать развитие психоза у предрасположенных к нему индивидов или обострить уже имеющееся психическое заболевание).

     Можно также, используя традиционные методы массажа, достичь глубокой релаксации. Масляный массаж Aurvedic или Siddha и камбоджийский Thveu Saasay – все они являются приемлемыми и эффективными в данной культуре. В терапевтические программы целесообразно привлекать традиционных практикующих целителей и других лиц, ибо, кроме большей мобилизации доступных ресурсов, это поможет повысить осведомленность и расширить знания населения о последствиях психотравмы. Считают, что для выживших после пыток с болями в опорномышечном аппарате и искаженным образом тела, обусловленными систематически причиняемой мучительной болью и нанесением повреждений различных частей тела, полезны массаж и йога. Неправильное обозначение этих культуральных техник как релаксационных упражнений ведет к недооценке их значимости. Когда эти методы хорошо знакомы культурально, они открывают доступ к прошедшему детству, общинным и религиозным корням, и, таким образом, высвобождают богатый источник ассоциаций, которые могут помочь в психотерапевтическом и исцеляющем процессе. Внутреннее сосредоточение и медитация помогают извлекать скрытые внутренние ресурсы индивида и открывают такие уровни, которые могут создать духовное благополучие и придать смысл происшедшему. Хотя эти техники не относятся к официальной психотерапии, они могут достичь того, чего пытаются достичь психотерапевты, высвобождая процессы культурного и духовного развития. Можно обратиться с просьбой к монахам, гуру или сведущим лицам, чтобы они помогли в обучении этим техникам.  

Психофармакотерапия

     Когда у больного есть еще и депрессия, как это неизменно бывает при более тяжелых посттравматических состояниях, реакция на антидепрессанты хорошая. При ПТСР в результате приема антидепрессантов также наблюдается положительная динамика, особенно в отношении явлений навязчивости и ночных кошмаров. В большинстве случаев эффективны низкие дозы имипрамина. Дозу препаратов можно повышать постепенно с учетом как ее эффективности, так и побочных эффектов.

     У отдельных пациентов, особенно тех, кто во время сеанса психотерапии неспособен к общению, значимыми и эффективными являются групповая психотерапия, семейная психотерапия, эмоциональные методы (высвобождение подавленных эмоций благодаря художественным или другим косвенным средствам) психотерапии и реабилитационные мероприятия. Эти методы также очень полезны в работе с большим количеством людей и будут описаны ниже (см. “Общинные вмешательства”). Как показывает приведенный ниже клинический случай, большие преимущества имеет сочетание этих воздействий.  

Клинический пример

     О.И. - 45-летняя вдова, потерявшая мужа в 1987 году, когда снаряд попал в их дом во время боя между войсками и боевиками Красных кхмеров. Произошел пожар, в котором сгорел их дом. Ее муж был ранен и получил ожоги. Она видела страдания своего мужа, он умер у нее на глазах. Ее трое детей также были ранены и получили тяжелые ожоги. Один был ранен в голову, и ему ампутировали ногу. Другой ребенок стал инвалидом и не смог посещать школу. О.И. должна была приступить к работе, продавать рыбу, чтобы содержать семью, т. к. помочь ей было некому. Ее часто беспокоили головные боли, головокружения и чувство жара в голове. Сон был плохой, с ночными кошмарами о случившемся, во время которых она иногда видела людей, пытающихся сжечь труп, как это произошло с ее мужем. В течение дня она часто вспоминала о роковом событии, как будто оно происходило вновь. Повторяющиеся переживания случившегося становились интенсивными всякий раз, когда возникали трудности или неприятности, и она осознавала свою нищету и неспособность обеспечить обучение и питание своих детей. Когда ей напоминали о том, что произошло, и в какой ситуации оказалась ее семья, она становилась очень раздражительной, браня детей и иногда избивая их. Ее работоспособность снижалась, и ей трудно было со всем этим справиться. В психиатрической клинике, куда ей посоветовал обратиться другой пациент, она сообщила, что слишком много размышляла, беспокоилась о детях и чувствовала, что ее семье некому помочь. У них не было достаточно денег, из-за чего ее очень тревожило будущее детей. Она была депрессивной и тревожной. Приступили к консультированию, десенсибилизации, обучению методам релаксации, назначили имипрамин (25 мг), планировали включить ее в женскую психотерапевтическую группу. Обратились в соответствующую неправительственную организацию (NGO) с целью оказания ее семье социально-экономической помощи, и, возможно, профессиональной подготовки пациентки на коммерческом предприятии.  

Дети

     Дети, пережившие психотравму, являются особенно уязвимой группой, которую необходимо рассмотреть особо. Порой они не в состоянии изложить свои проблемы на вербальном уровне, поэтому для диагностики и терапии можно использовать игру и искусство. Как правило, необходимо направлять усилия на объединение семьи и улучшение ее функционирования. Однако проблемы детей могут быть отражением патологии в семье, в которой родители сами перенесли психотравму, и динамические процессы в семье проявляются через ребенка, как это видно из следующего примера.  

Клинический пример

     11-летняя  девочка направлена в психиатрическую  клинику в связи с периодическими обморочными состояниями, наблюдающимися в течение предыдущего месяца. Педиатр не смог обнаружить какую-либо органическую патологию. Ее классный учитель рассказал, что непосредственно перед приступами она произносила: “Почему они убили мою сестру?”, потом жаловалась на онемение головы перед обмороком. Из анамнеза жизни стало известно, что пять лет тому назад ее сестра была убита осколком снаряда. Тогда в их местности шел интенсивный артиллерийский обстрел, поэтому семья пыталась укрыться перед домом. Отец нес самую младшую сестру на плече, в то время как старшую прикрывал полой одежды. Внезапно в нее попал осколок снаряда, и в присутствии всей семьи последовала ее ужасная смерть в луже крови. Вслед за этим семья столкнулась с рядом проблем, такими как перемещение в лагерь беженцев, убийство деда и его брата, арест отца с последующим освобождением.

     У отца развилось ПТСР с повторяющимися переживаниями случившегося и невротическими симптомами, особенно соматизированными (11 соматических жалоб). У матери также возникли признаки ПТСР с выраженной депрессией и тревогой. Она утратила интерес ко всем видам деятельности, к общению с людьми, возникали приступы плача. Мать влачила жалкое существование ради остальных детей и часто повторяла: “С ними это не произойдет”. Она становилась очень тревожной при любом шуме, особенно звуке вертолета или самолета, когда она собирала всю семью и бежала в бункер; ее очень пугало, если их не было дома. Временами, если они долго не возвращались, в тревоге ждала их на ступеньках дома.

     Необходимо  было лечить всю семью. Вначале нужно  было заняться индивидуальными проблемами родителей, а затем раскрыть те семейные динамические механизмы, которые заставляли избегать открытого проявления этих проблем. Постепенно члены семьи подходили к тому, чтобы принять факт смерти, и ребенок выздоровел.

     Еще одна распространенная ситуация, когда  отца содержат под стражей или  убит, а члены семьи не знают  точно о его судьбе. Они вступают в “заговор молчания”, так как  дополнительные расследования могут привести к еще большим неприятностям для отца, если он еще жив, поэтому мать не может сообщить правду детям. У детей в таких случаях может нарушаться поведение. Полезной бывает ситуация, когда мать разделит свои опасения с детьми.

4.5 Злокачественное ПТСР

     В военное время участники сражения могут предстать с широким  спектром психических расстройств. Более распространенные, часто наблюдающиеся  у новобранцев подросткового  возраста, - это истерические конверсионные  реакции. Такие новобранцы, когда они испытывают трудности в период обучения или в лагерной жизни, часто поступают в терапевтические отделения с соматическими жалобами… Сложная задача, не приветствуемая командирами, - возвращение их домой.