3.3 Особенности поведения  родителей ребёнка

    Родителям трудно отличить естественную реакцию страха ребёнка от патологической, поэтому многие из них долгое время после травмы всё ещё не обращаются за помощью к психологу. Они очень эмоционально и тяжело принимают физическую травму их ребёнка, глубоко сопереживая ему, и даже идентифицируют себя с ним, или же, наоборот, впадают в депрессивное состояние.  
   В силу этого родители оказываются не в состоянии адекватно оценить эмоциональное состояние собственного ребёнка. Они лишь фиксируют изменения в его эмоциональном состоянии, но не связывают их с произошедшей травмой; часто скрывают от психологов историю травмы, не придавая ей особого значения или же из-за чувства собственной вины, вследствие этого теряя дорогое время, необходимое для восстановления психики ребёнка.

3.4 Некоторые примеры  посттравматических  реакций у детей

  1. К психологу обратилась за помощью мать 2-х летней очаровательной девчушки, которая, по определению мамы, была очень капризным и даже конфликтным ребёнком.  
 
   Выянилось, что конфликты участились, когда девочке было 1,5 годика. Можно было бы поставить точку и списать всё на ''буйство 2-х леток'', однако после беседы с мамой оказалось, что именно в то время она попала в автомобильную аварию, после чего долгое время находилась в больнице. Пока мама была в больнице, за ребёнком ухаживали соседи. Чтобы девочка не испугалась страшных картин отделения травматологии, они никогда не брали её с собой в больницу.  А ведь никто из взрослых тогда не подумал о том, что для ребёнка не может быть ничего страшнее, чем исчезновение-отсутствие мамы. Соседи регулярно сообщали матери о её тихой и кроткой дочери, не доставляющей им абсолютно никаких хлопот. Когда же мама вернулась из больницы, то девочка, ''вместо того, чтобы отнестись с пониманием к состоянию матери'', стала очень капризной, не отходила от мамы ни на секунду, часто плакала, плохо стала спать и есть.  
 
  Как мы видим, наша маленькая героиня пережила стресс и, подобно всем маленьким детям, отреагировала на это плохим сном и отказом от еды. 
 
 2. Родители 3-х летнего мальчика обеспокоены отсутствием у ребёнка речи.  
 
   При тщательном изучении истории развития малыша выяснилось, что в период от года и до 2-х лет мальчик развивался нормально и успешно овладевал речевыми навыками. Когда ему исполнилось 2 года, он опрокинул на себя чашку с горячим чаем и получил очень сильные ожоги. Потребовалось хирургическое вмешательство, а последующий период лечения и реабилитации был для малыша невероятно мучителен и долог. Родители ребёнка были настолько заняты его лечением, что не обратили внимания на регрессию в развитии - малыш утратил некоторые из уже приобретённых навыков, перестал говорить, часто плакал и постоянно, днём и ночью, требовал присутствия и внимания мамы и папы. Родители отнесли эти изменения поведения за счёт физического недомогания и дискомфорта ребёнка.  
 
  Впоследствии выяснилось, что мальчик перенёс серьезную душевную травму, и только после психотерапевтического лечения к нему вернулась прежняя весёлость и игровая активность, а, вместе с ними, и речь. 
 
  3. Две сестрички- 5-ти и 3-х лет. По сообщению матери старшая дочь сильно заикается, а 3-х летняя выдёргивает волосы на одном и том же участке головы до лысины, а затем их поедает. 
 
   Мать девочек описала историю своей семьи и ход развития детей. Из рассказа выяснилось, что она болеет раком груди. Несколько раз была госпитализирована, перенесла операцию, сеансы химиотерапии и радиологическое облучение. Даже находясь дома, молодая женщина не могла уделять необходимого внимания детям из-за постоянного плохого самочувствия.  
  Ни сама мама, ни один из членов семьи не объяснили девочкам суть происходящего, а напротив, всё тщательно от них скрывалось. Сначала таинственное исчезновение мамы, а потом и её непонятное постоянное нахождение в постели посеяли тревогу в детях, подорвали их уверенность в себе и в близких, вызвали потерю ощущения безопасности.  
 
   Когда ломается внешняя защита в лице родителей, ребёнок вынужден защищать себя сам. Если же он не справляется с этим, то посылает сигнал SOS, чтобы хоть кто-нибудь обратил на него внимание. И тогда он начинает либо заикаться, либо становится очень агрессивным, либо начинает плохо кушать или спать. Это и произошло со старшей девочкой, когда она начала заикаться…  
   Младшая сестричка, выдёргивая свои волосы, таким образом, неосознанно компенсировала отсутствие к себе внимания. Поедая волосы, она тем самым удовлетворяла свою потребность в оральной стимуляции. Возможно также, что так выражалось её неосознанное стремление походить на маму, у которой у которой вследствие химиотерапии выпали все волосы на голове.  

Рекомендация  для родителей  ребёнка, перенесшего  травму:

      Если  в Вашей семье произошёл несчастный случай или вы заметили резкое изменение в поведении ребёнка (проявление агрессивности или, наоборот, подавленности, расстройств сна и питания и т. д.), то помимо обычной врачебной помощи необходимо обратиться к психологу или психиатру для оказания первой психологической помощи… 
 

4. Лечение массивной  психотравмы, обусловленной  войной.

  Существуют ситуации, когда травма может стать растянутой во времени, хронической, иногда называемой травмой II типа (Terr, 1991), ¹требующей дополнительных размышлений о лечении. Эти ситуации в современном мире не редки, часто возникают в ходе войн, обычно представляющих собой конфликты “малой интенсивности”, в которые вовлечены бедные страны Третьего мира. С 1945 года произошло приблизительно 150 подобных войн, в которых 90% пострадавших - гражданские лица. По мнению Summerfield (1996)², для осуществления контроля над обществом как правило используется террор, а в некоторых случаях - разрушение социальных, экономических и культурных структур. Часто мишенью является население, а не территория, а центральным элементом - психологическая война. Зверства, включая массовые убийства гражданского населения, репрессии, бомбежки, артиллерийские обстрелы, массовые депортации, исчезновения людей и пытки, являются нормой. Последствия всего пережитого для психического здоровья, не принимая во внимание социальные, экономические, культурные и другие издержки, могут быть существенными.

     К сожалению, в подобных обстоятельствах  ресурсы для оказания помощи пострадавшим являются исключительно ограниченными. В частности, может быть разрушена инфраструктура служб здравоохранения, а количество медицинского персонала, оборудования и лекарственных препаратов может не соответствовать предъявляемым требованиям. Иногда совершенно нет служб психиатрической помощи, либо они могут функционировать лишь на очень примитивном уровне. Все чаще консультанты-психиатры лишь кратковременно посещают такие мрачные места, чтобы дать свое заключение и оказать помощь.

4.1 Клиническая работа

     Обычно  клиническую работу ведут психиатры из районных амбулаторных отделений или местных больниц. Руководство и даже другие медицинские работники могут оказывать значительное сопротивление созданию или работе психиатрических служб. Им не придают большого значения, когда под угрозу поставлены другие “весьма важные” медицинские службы и даже удовлетворение минимальных потребностей человека (безопасность, пища, кров и т. д.) оказывается под вопросом.

Общие замечания:

     Лечение больших психических расстройств, т.е. психозов, может забирать основную часть времени и энергии консультанта, особенно, если нет другого психиатра. Хотя каждый, так или иначе, испытывает на себе влияние длительной психотравмирующей ситуации, а в некоторых случаях она, возможно, является фактором, провоцирующим развитие психоза, или становится причиной его рецидива, в большинстве случаев было бы достаточным непосредственное лечение психотического расстройства. Создавшаяся ситуация может вызывать рецидивы ввиду прекращения приема лекарств. Клиники могут работать нерегулярно, не всегда есть психотропные препараты либо их запасы сокращены, а поездка в клинику для получения поддерживающего лечения сопряжена с трудностями и риском.

     В условиях недопоставок и трудностей регулярного снабжения, целесообразно использовать дешевые, легко доступные препараты - хлорпромазин, галоперидол, циклодол, имипрамин, амитриптилин, диазепам, а также противосудорожные препараты - фенобарбитал и фенитоин. Если Министерство здравоохранения или другой ответственный орган не поставляет психотропные препараты в обычном порядке, необходимо направлять усилия на то, чтобы гарантировать регулярное обеспечение больных этими лекарствами. Базовая подготовка местного медицинского персонала по диагностике и лечению психических заболеваний даст ему возможность справиться с работой в психиатрической клинике (WHO, 1990, 1992³; de Jong,1987⁴). Увеличения количества больных следует ожидать в период прекращения огня, перемирия, конца военных действий или установления мира.

     В обязанности практикующего врача-психиатра  будет входить часть работы, связанной с судебной психиатрией. Хотя суды и другие юридические службы могут не функционировать, медицинские документы, удостоверяющие психическое заболевание пациента, могут избавить его от ненужных страданий. Больных с психотическими симптомами часто подвергают арестам, содержат под стражей, а иногда подвергают пыткам и казнят из-за того, что представители вооруженных сил или боевики не понимают их поведение. В силу своего психического страдания больные могут становиться беспокойными, бродить возле военных лагерей или запретных зон в запрещенное время (комендантский час), или же могут говорить то, чего говорить нельзя. Вначале в них могут заподозрить шпионов или вражеских агентов. Надлежащая информация об их состоянии здоровья, в конечном счете, убедит представителей власти передать их в другие руки. Власти убедятся в том, что это в значительной мере сохранит их время и усилия. Если наладить рабочие взаимоотношения, можно сделать много полезного. Часто требуется простое письмо, в котором излагается, что данный больной наблюдается в клинике.

4.2 Описание посттравматических  состояний

     Лишь  небольшое число лиц с посттравматическими  расстройствами, в частности посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), впервые  обращаются в психиатрическую клинику, составляя не более 10% от всех случаев. Это меньшинство неизменно предъявляет жалобы на депрессию и/или тревогу. Только в ходе дальнейшего опроса выясняется, что причиной такого состояния является лежащая в их основе травматизация. Лиц с посттравматическими состояниями чаще направляют из обычных амбулаторных, терапевтических или хирургических отделений, где они лечились в связи с соматическими жалобами. Сочетание ПТСР с тревогой и депрессией хорошо исследовано (American Psychiatric Assotiatiоn,1994)⁵. Однако меньше известно, что ПТСР часто проявляется соматизацией, особенно, в развивающихся странах (Somasundaram, 1996)⁶.

4.3 Посттравматическое  стрессовое расстройство

     Имеется несколько причин, по которым некоторые  люди с посттравматическими расстройствами, особенно с ПТСР, находятся в психиатрических клиниках. Поскольку ПТСР обычно не вызывает выраженной, нарушающей трудоспособность, дисфункции, как это происходит при психозах, психиатрическую клинику не считают подходящим местом, в которое следует обращаться за помощью, особенно принимая во внимание ту социальную стигму, которой наделяется психическая болезнь. Взамен большинство лиц с различными соматическими жалобами обращается в сектор традиционной медицины или медицинские учреждения западного типа.

     Повышение осведомленности коллег благодаря  проводимым лекциям и семинарам  гарантирует, что в амбулаторных отделениях и других клиниках будут  выявлять соматизированное расстройство и ПТСР. Однако если они начнут правильно  диагностировать эти расстройства, окажется, что психиатрические клиники недостаточно оснащены для того, чтобы справиться с таким большим количеством больных. Единственным ответом на эту проблему было бы обучение персонала методам оказания помощи менее тяжело пострадавшим лицам на месте их выявления. Не во всех случаях, когда диагностируют ПТСР, требуется сложное психиатрическое лечение. К счастью, многие выздоравливают самостоятельно или с помощью минимальной поддержки, консультирования либо методов релаксации.

     В этой связи стоит напомнить, что хотя диагностические критерии МКБ-10 (World Health Organization, 1992⁷) довольно чувствительны при выявлении большинства случаев ПТСР, критерии DSM-IV (American Psychiatric Assotiation, 1994) ⁸- более точны при отборе лиц с более выраженными проявлениями расстройства, нуждающихся в специальной терапии. В частности, наличие симптомов и нарушение социального функционирования в течение одного месяца в этом отношении является дифференциальным признаком.

     Существует  значительное расхождение во мнениях относительно транскультуральной валидности ПТСР (Brachen et. al., 1995⁹). Доктор Дайла Самасударам ¹⁰считает, что ПТСР является универсальным феноменом, часто проявляющимся после пережитых психотравмирующих ситуаций, включая пытки (Somasundaram, 1997), ¹¹хотя могут существовать различия в значимости разных критериев. Например, чувство вины у выживших может быть не таким значительным или распространенным, как в иудейско-христианских культурах. Чаще бывает чувство стыда, переживание осуждения (со стороны окружающих) и недоверие. Эти наблюдения имеют значение для оценки состояния больного и проведения психотерапии. Учитывая опасности расширенного употребления медицинских препаратов, что может стать политико-социальной проблемой (Young, 1980¹²), диагноз ПТСР помогает выявить тех людей, которым принесет пользу особый уход и лечение, направленные на облегчение их страданий. Больные проходят долгий путь от выявления страдания до поддержки и возврата им чувства защищенности. Более того, диагноз ПТСР является признанным во всем мире способом описания психологического ущерба, причиняемого войной, и таким образом усиливает влияние на политические и экономические причины войны.

     Ведение больных с посттравматическими  состояниями следует начинать с  всестороннего обследования с учетом социально-культурального контекста, значения психотравмы и местных определений дистресса. Первое собеседование является решающим для установления отношений доверия и терапевтического союза. Во время сбора анамнеза необходимо досконально выяснить все подробности в отношении психотравмы. Очень часто за инициальными проявлениями соматизированного расстройства, тревоги или депрессии скрывается психотравма. Возможно явное отрицание психических нарушений, бывает частичная или полная амнезия на психотравмирующее событие. Выраженная подозрительность, особенно когда человек сообщает о пребывании под стражей или участии в боевых действиях, должна побуждать врача к исследованию возможной пережитой травмы в анамнезе. Требуется огромное умение, чтобы вначале выяснить, что психотравма была, а затем уже установить ее детали. Лечебное действие оказывает сама возможность рассказать свою историю и проявить эмоции. В лечебном плане для каждого индивида необходимо учитывать степень травматизации, профиль симптомов, личность пациента и доступные ресурсы. В качестве общего правила установлено, что в большинстве случаев травматизации полезными могут быть приведенные ниже методы: