Границы нормы и патологии в современной сексологии

 
Состояние современной сексологии по данному вопросу.     

 Состояние  современной сексологии свидетельствует,  что вопрос о норме и патологии  сексуальности человека на уровне  медицинской практики непосредственно  связан с морально-мировоззренческим контекстом культуры. Преодолевая его сопротивление, медицинское знание пытается изменить смысл человеческой сексуальности.  
      Последние международные документы свидетельствуют о том, что сексология успешно продвигается в этом направлении. Так, например, еще в 1965 и в 1975 годах одна из единиц психических расстройств Международной классификации болезней 8-го и 9-го Пересмотра определялась понятием "половые извращения", к которым были отнесены гомосексуализм, фетишизм, трансвестизм, эротомания и др. В этих документах понятие "половые извращения" отражало тот моральноправовой негативизм, который был исторической нормой для христианской европейской культуры вплоть до 80-х годов XX века. Ценностно-мировоззренческие сдвиги в современной культуре привели к признанию "еретических видов сексуальности". В 10-м Пересмотре Международной классификации болезней 1993 года понятие "половые извращения" отсутствует. Вместо него появляются термины "половое предпочтение", "сексуальная ориентация" и др. Эти изменения приводят к существенным структурным сдвигам не только в самом медицинском знании. Переориентация "нормативных моделей" неизбежно находит свое отражение в общественном сознании, трансформируя при этом не только нравы и моду, но даже закон и право. Некоторые исследователи полагают, что "наступает эра биовласти, когда царство нормы вытесняет царство закона". Ирония метаморфоз с человеческой сексуальностью "состоит в том, - полагает М.Фуко, - что нас заставляют поверить, что речь при этом идет о нашем освобождении”. 
     

Согласно Международной  классификации болезней, принятой в  СССР, половые извращения выделены в качестве самостоятельной единицы, хотя в ряде случаев могут возникать  на почве психических заболеваний. Больные с половыми извращениями подлежат консультации у врача-исихиатра.

 Классификация   по А.А.Ткаченко:

 а) эксгибиционизм, б) гомосексуализм (лесбианство, сафизм у женщин; активный гомосексуализм (с "мужской идентификацией"), пассивный гомосексуализм (с "женской идентификацией"); стадии развития; в) трансвестизм, г) педофилия.

В. Перверзитеты (Fehlhaltungen):

а) инцест, б) дон-жуанизм, в) содомия, г) фроттеризм, д) парадоксальные формы влечения: геронтофилия, пагизм, псевдолизм.

Вместе с тем  давно уже существовала попытка  создания классификации на иных началах. Попытка эта принадлежала З.Фрейду (1914), который ввел два новых термина: лицо, внушающее половое влечение, было названо сексуальным объектом, а действие, на которое влечение "толкает" - сексуальной целью. Классификация Фрейда предстает в следующем виде:

I. Отклонение  относительно объекта

А. Инверсия

Б. Животные и  незрелые

II. Отклонения  по отношению к сексуальной  цели

а) выход за анатомические  границы

переоценка сексуального объекта

сексуальное использование  слизистой оболочки рта и губ

сексуальное использование  заднего прохода

другие части  тела

несоответствующее замещение сексуального объекта - фетишизм

б) остановка (фиксация предварительных сексуальных целей)

возникновение новых намерений

ощупывание и  разглядывание

садизм и мазохизм

.

Последующее развитие представлений об аномальном сексуальном  поведении поставило задачу подразделения  и разграничения "отклоняющихся" его форм от "патологических" вариантов. Именно эта попытка содержится в классификации, предложенной К.Имелинским (1982):

I. Сексуальные  отклонения

А. В о т  н о ш е н и и о б  ъ е к т а: 1) педофилия; 2) геронтофилия; 3) зоофилия; 4) фетишизм; 5) трансвестизм; 6) прочие.

Б. П о с  п о с о б у р е а  л и з а ц и и: 1) садизм; 2) мазохизм; 3) эксгибиционизм; 4) вуайеризм; 5) прочие.

В. Н е т  и п и ч н ы е: 1) гомосексуализм; 2) транссексуализм; 3) кровосмешение.

II. Патологические  сексуальные отклонения

А. П р о  г р е с с и р у ю  щ и е ф о р м ы (половые  извращения).

Б. И м п у л ь с и в н ы е ф о р м ы.

При этом под  прогрессирующими формами Имелинский понимает те случаи, когда не удается  интеграция девиации с личностью, вследствие чего индивидуум не в состоянии сопротивляться этого рода сексуальности, которая  становится все более чуждой личности и существует как бы сама по себе. Импульсивные же формы возникают в результате внутрипсихической "расправы" личности с сексуальной девиацией путем ее подавления. В результате отсутствует предварительная борьба, конфликты и сомнения, девиантные действия возникают в благоприятствующей ситуации, в которой неспецифические факторы снижают контроль.

Одной из немаловажных особенностей современных классификаций  является наличие диагностических  критериев для каждого психического расстройства, в том числе для психосексуального. Их введение состоялось впервые в DSM-III и в последующем сохраняется во всех классификациях. В DSM-III-R общими для всех парафилий являлись критерии их тяжести, подразделявшейся на три степени:

легкая: личность испытывает выраженный дистресс от периодических парафильных побуждений, однако никогда не реализует их;

средняя: личность изредка реализует парафильные  побуждения;

тяжелая: личность реализует парафильные побуждения с периодическим постоянством.

Таким образом, степень тяжести парафилий увязывалась с характером соотношения между идеаторной и поведенческой активностью и ставилась в зависимость от способности индивида противостоять беспокоящим его парафильным импульсам. В DSM-IV произошел отказ от подобной оценки степени тяжести, а общими для всех парафилий стали два критерия:

А. существование  на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторяющихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных  побуждений или поведения.

Б. фантазии, сексуальные  побуждения или поведение вызывает клинически значимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Как видим, здесь  оба компонента клинической картины  парафилий - идеаторный и собственно поведенческий - уравнены в своей клинической значимости.

Систематика же парафилий в МКБ-10 выглядит следующим  образом.

5 Расстройства  сексуального предпочтения (парафилии).

Общими диагностическими критериями парафилий являются следующие:

1. Индивидууму  свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.

2. Индивидуум  или поступает в соответствии  с этими влечениями, или испытывает  значительный дистресс из-за них.

3. Это предпочтение  наблюдается минимум 6 месяцев.

5.0 Фетишизм.

Использование в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения неодушевленного предмета. Указывается, что многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу, например, предметы одежды или обуви. Другие фетиши могут характеризоваться особым материалом - резина, пластик или кожа. Также указывается, что значимость фетишей для индивида может варьировать - в некоторых случаях они служат просто для повышения сексуального возбуждения, достигаемого нормативным образом. В этих случаях, например, на партнера одевается какая-нибудь особая одежда.

Диагностические указания содержат принцип, в соответствии с которым диагностика фетишизма  осуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или является обязательным для удовлетворительного сексуального ответа. Отмечается, что фетишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума. Указывается также, что фетишизм встречается почти исключительно у мужчин.

5.1 Фетишистский  трансвестизм.

Надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения.

Указывается, что  это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма. Основанием для  их разграничения является то, что  при фетишистском трансвестизме переодевание или использование предметов нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Отмечается, что обычно надевается более одного предмета, часто - полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой, при этом достигается ощущение принадлежности к другому полу. Другим состоянием, от которого необходимо дифференцировать фетишистский трансвестизм - это транссексуальный трансвестизм. Здесь необходимо помнить, что фетишистский трансвестизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, а после достижения оргазма и снижения сексуального возбуждения обычно возникает сильное желание снять одежду. Указывается также на сообщения о фетишистском трансвестизме как о ранней фазе транссексуализма и предполагается, что в этих случаях он представляет собой стадию в развитии транссексуализма.

5.2 Эксгибиционизм.

Периодическая или постоянная наклонность к  неожиданной демонстрации собственных  половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) в общественных местах без предложения или намерений более близкого контакта. Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Указывается также, что эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения.

5.3 Вуайеризм.

Периодическая или постоянная наклонность наблюдать  за людьми, занимающимися сексом или "интимными делами", например, раздеванием. Отмечается, что это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнаружить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение.

5.4 Педофилия.

Постоянное или преобладающее сексуальное предпочтение детей, как правило, препубертатного или раннего пубертатного возраста. Указывается, что может существовать предпочтение определенного пола (девочки или мальчики), а могут быть привлекательны одновременно дети обоего пола.

Отмечается, что  педофилия редко выявляется у  женщин. Указывается, что социально  осуждаемые контакты между взрослыми  и половозрелыми лицами юношеского возраста, особенно однополыми, тем  не менее не обязательно являются проявлениями педофилии. Точно также однократное действие, в особенности, если его субъект сам юношеского возраста, не свидетельствует о постоянной и доминирующей наклонности, необходимой для постановки диагноза. Обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом. Наряду с этим оговаривается, что данная диагностическая категория включает тех мужчин, которые, несмотря на предпочтение взрослых сексуальных партнеров, в силу постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов, привычно обращаются в качестве замены к педофильному объекту. Точно также диагноз педофилии может быть установлен в отношении мужчин, сексуально посягающих на собственных детей препубертатного возраста, в тех случаях, когда они обнаруживают домогательство к другим детям.

5.5 Садо-мазохизм.

Предпочтение  сексуальной активности, включающей причинение боли, унижение или установления зависимости. Если индивидуум предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции (является реципиентом) - это мазохизм; если же он предпочитает быть ее источником - садизм. Отмечено, что часто человек получает сексуальное удовлетворение как от садистической, так и от мазохистской активности.

Упомянуто, что  слабые проявления садо-мазохистской стимуляции обычно применяются для усиления в остальном нормальной сексуальной активности. В связи с этим дается указание использовать эту категорию лишь в тех случаях, когда садо-мазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения. С другой стороны, указывается на трудности отграничения сексуального садизма от проявлений в сексуальных ситуациях жестокости или гнева, не связанных с половым чувством. Поэтому диагноз может устанавливаться там, где насилие необходимо для эротического возбуждения.

5.6 Множественные  расстройства сексуального предпочтения.