Аспекты коррекции астенических состояний девочек-подростков средствами фототерапии

     Советские и зарубежные последователи клинико-физиологического направления (П.П. Пелехин) (2, С.110), исходящие из принципа взаимосвязи нарушений функций мозга и организма в целом, единства организма и среды, усматривают механизм астенических состояний в нейродинамических нарушениях, закономерности которых были установлены И.П. Павловым, А.Г. Ивановым-Смоленским, Б.Н. Бирманом и др. (23, С.126). Закономерности эти, имея общие черты, имеют и свои отличия при астениях различной этиологии и в разных стадиях и формах астенических состояний (П. М. Зиновьев, В. А. Гиляровский, А. В. Снежневский, Бауман, Е.А. Попов, С.Н. Давиденков, Крейндлер, И.П. Павлова) (2, С.127). Материалистическое по своей сущности клиническое (клинико-физиологическое) направление в борьбе с современными реакционными идеалистическими концепциями является наиболее плодотворным и перспективным путем развития учения об астенических состояниях.

     Следует отметить, что и по сей день, нет единого мнения по ряду конкретных вопросов, связанных с астеническими состояниями. Прежде всего, нет общепринятого клинического критерия для разграничения астении.

     К.Г. Давиденкова, Ю.В. Каннабих, Е.А. Осипова, B.А. Гиляровский, Е.А. Попов, С.Н. Давиденков причинами астении считают перенапряжение (острое и длительное), эмоциональное истощение, утомление, сопряженное с эмоциональным отягощением, травмированием, в том числе социально-травмирующими ситуациями, а также астения возникает, по мнению этих авторов, вследствие голода, истощения, кровопотерь, инфекций, травм и т.п. (В.П. Осипов, В.В. Шостакович и др.) (2, С.130). Е.К. Краснушкин, П.М. Зиновьев, Хорст, Е.Е. Плотникова, X.Г. Ходос, С.Н. Давиденков и др. утверждают, что астения может возникать как вследствие экзогенных (соматогенных) воздействий (инфекции, интоксикации и различные соматогенные процессы), так и психогенным путем, т.е. после аффективных травм (23, С.97). При этом часть этих авторов подчеркивает ведущее значение соматогении, часть — психогении, а большинство отмечает комбинацию этих воздействий.

     И.П. Павлов указывает, что астения может  быть эпизодом или «бросать тень на всю жизнь», так как слабость высшей нервной деятельности может наследоваться или возникать под влиянием трудного положения (2, С.136).

     С.И. Гольденберг утверждает, что переутомление  само по себе не ведет к астеническому состоянию (2, С.137).

     Блейлер считает, что в основе приобретенной астении лежит не истощение нервной системы, а эмоциональная перегрузка — «раннее включение вентиля утомления» (2, С.137).

     По  мнению Е.К. Краонушкина астению надо отличать от состояния физиологического утомления (23, С.120). В отличие от утомления, указывает Д.Н. Арутюнов, астения не проходит после отдыха, хотя переутомление нередко является причиной возникновения невротических, а иногда даже необратимых расстройств (В.К. Хорошко) (2, С.139).

     С.И. Гольденберг делит астении на соматогенные, протрагированные постинфекционные с прогредиентным течением (энцефалиты), протрагированное, часто рецидивирующее истощение нервной системы на почве биологической неполноценности (конституциональная нервность Крепелина, астеническое развитие по П.Б. Гаинушкину), реактивные истощения (временная неврастения С.С. Корсакова) и эмоциональное истощение типа психической депрессии (2, С.140). Е.А. Осипова делит астению по этиологическому принципу на соматогенную, психогенную, смешанную и группу, где неврастеническая симптоматика несамостоятельна и связана с начальными проявлениями органического заболевания мозга. Р.А. Зачепицкий выделяет в посттравматической астении вялую, возбудимую и простую формы (2, С.143).

     При определенных различиях имеются общие признаки астенического состояния. Эти симптомы относятся в первую очередь к психическому состоянию, однако неизменно касаются и соматической, в том числе неврологической сферы.

     Наиболее  типичными, постоянными являются четыре симптома (23, С.127):

1. Раздражительность. Она может проявляться в гневливости, взрывчатости, повышенной возбудимости, ворчливой обидчивости, придирчивости или недовольной брюзгливости. Суетливая тревожность, раздражительное недовольство собой и окружающими. При некоторых формах астении раздражительность проявляется в ранимости, сензитивности со слезами и недовольстве по явно неадекватным поводам и т.д. Явления раздражительности могут быть очень кратковременными, быстро сменяясь слезами, улыбкой или извинениями (проявление обиды и недовольства выздоравливающего соматического больного). Они могут длиться часами, повторяясь вновь и вновь, или носить почти постоянный характер (при гипертонии и атеросклерозе).
2. Слабость. Как и раздражительность, симптом слабости неоднороден сам по себе и выступает в различных сочетаниях с другими болезненными расстройствами при разных формах астении. У одних это почти постоянное, более или менее быстро появляющееся чувство физической и умственной усталости, ограничивающее работоспособность, нередко возникающее еще до начала работы. У других — неспособность к длительному напряжению, быстрая истощаемость, ведущая к падению качества и количества производимой работы уже через несколько часов после начала таковой. Слабость может проявляться в чувстве бессилия, адинамии, неспособности к запоминанию, творчеству, что сопровождается слезами и отчаянием, или в чувстве вялости, слабости, затруднении мышления, обрывах ассоциаций, отсутствии мыслей, ощущении пустоты в голове, падении активности и интереса к окружающему (астения при шизофрении). Слабость может проявляться в виде повышенной физической и психической истощаемости с резкой потливостью, «игрой сосудов» и общим тремором, особенно часто наступающими после возбуждения или конфликта.
3. Расстройства сна. Для астении в начальной стадии характерно главным образом затруднение засыпания. При этом, чем сильнее усталость, тем обычно труднее засыпание. Сон характеризуется чуткостью, тревожностью, «прозрачностью», иногда также «отсутствием чувства сна» и всегда отсутствием освеженности после сна. Подобные нарушения сочетаются с характерными колебаниями настроения, самочувствия и работоспособности, со «стягивающими» головными болями и другими психическими и соматическими нарушениями, типичными для этой болезни. Расстройства сна не только наиболее частый, но и наиболее стойкий симптом астении. Налаживание сна — большей частью признак выхода из астенического состояния, признак выздоровления.
4. Вегетативные нарушения. Также являются обязательным симптомом каждого астенического состояния. В зависимости от причины, обусловившего астению, особенностей нервной системы больного и ряда других моментов они могут быть выражены незначительно или, напротив, выступать на первый план. Подчас эти нарушения определяют, особенно в субъективных жалобах и ощущениях больного, картину болезни или остаются, «застревая», после успешного лечения и исчезновения других симптомов астении (затянувшиеся вегетативные нарушения в некоторых случаях неврастении и др.). Наиболее часто встречаются различные формы сосудистых нарушений. Почти постоянной жалобой при астении являются головные боли. Они неоднородны при различных астенических состояниях. Головные боли при неврастении чаще возникают при волнениях, усталости, к концу рабочего дня, они носят стягивающий характер (больные указывают, что на голову точно обруч надет — «каска неврастеника»). Сосудистая неустойчивость проявляется также в колебаниях артериального давления. Повышение артериального давления чаще наступает после волнений, носит кратковременный и нередко выраженный характер. Лабильность сосудов обуславливает также легкое побледнение или покраснение особенно при волнениях. Пульс лабилен, обычно учащен.

     Таким образом, астенические состояния описываются и изучаются на протяжении ряда столетий. Высшим, качественно новым этапом изучения астений являются работы И.П. Павлова, его учеников. Одни исследователи считают, что астенические расстройства возникают в равной мере от психогенных и соматогенных причин, другие расценивают их как психогенное заболевание, третьи считают причину этого состояния смешанной. Многие авторы, однако, считают астению — соматогенным заболеванием. 
 

      1.3. Фототерапия как метод терапевтического воздействия

     Несмотря  на сравнительно длительное существование искусства фотографии, ее применение с лечебно-коррекционными и развивающими целями до последнего времени было редким. Нам известны лишь единичные публикации, в которых описывается практика использования фотографии в интересах оздоровления, психотерапии и реабилитации (М.Е. Бурно, М. Барби, А.И. Копытин, Й. Кук, Дж. Лей, Дж. Хаузи, Р. Мартин) (4, С.15; 5, С.39; 18, С.27; 19, С.70; 26, С.62). Отчасти это связано с тем, что «разговорная» психотерапия, как правило, обходила стороной зримые свидетельства жизненного опыта клиента и лишь иногда привлекала фотоснимки в качестве материала для обсуждения. В то же время психотерапевтический потенциал фотографии привлекает специалистов в области психического здоровья, заставляя их искать возможность для ее включения в психокоррекционные программы. Являясь представителями разных направлений психотерапии и консультирования, а иногда и имея различную базовую подготовку, эти специалисты по-разному обосновывают психокоррекционное, психопрофилактическое и развивающее воздействие фотографии: одни руководствуются клинико-психиатрическими критериями и рассматривают занятия фотографией как одну из форм терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно) (6, С.35), другие пытаются найти ей применение в контексте игровой и игровой семейной психотерапии (Й. Кук, Лей Дж., Хаузи Дж.) (19, С.75; 26, С.84), феминистского (Р. Мартин), визуально-нарративного (М. Барби) и иных подходов (4, С.16).

     Поскольку фотография связана с созданием  зрительных образов, было бы естественно ожидать определенный интерес к ее использованию со стороны арт-терапевтов. Но как это, ни парадоксально, они применяют ее в своей работе с клиентами ничуть не чаще, чем представители иных психотерапевтических направлений, хотя ими иногда предлагаются весьма интересные варианты включения фотографии в арт-терапевтический процесс, примером чему может быть техника фотоколлажа.

     «Технизированность» фотографии как одного из жанров изобразительного искусства означает относительно высокую  осознанность действий (15, С.174). Это, однако, не исключает проявления в процессе занятий фотографией неосознаваемых чувств и потребностей.

     Фотографию  также можно рассматривать как  игру. Она действительно позволяет «играть» с реальностью и ее зримыми отображениями — выбирать из нее то, что для художника наиболее интересно и важно, творчески комбинировать разные элементы реальности друг с другом и даже создавать иную, фантастическую реальность (сюрреальность), которая невидима физическим зрением (45, С.93).

     В фотографии может происходить соприкосновение и соединение реальности и фантазии, благодаря чему снимок становится своеобразным «транзитным объектом», инструментом наглядно-действенного освоения мира и собственной внутренней реальности. Благодаря своим игровым возможностям, фотография может приносить удивительное ощущение свободы, возможно, столь же сладостное, как и то ощущение свободы, которое переживает во время игры ребенок (26, С.120).

     По  своей природе фотография социальна: она связана с контактами между  людьми и передачей значимых для них чувств и представлений. Ее можно рассматривать как своего рода ритуал, обеспечивающий социализацию и формирование идентичности, включение в разные группы людей с характерной для них системой ценностей, а также ролевое развитие и трансформацию. Все это обусловливает тесную связь фотографии со сценическим искусством, а также возможность использования представлений и техник современной драматерапии применительно к терапевтической фотографии.

     Фотографирование  часто связано с саморепрезентацией — представлением себя в определенном образе реальной или воображаемой аудитории, и хотя мы часто не осознаем, в какой мере при этом наши внешность и поведение изменяются, а «сценарий» разыгрываемой перед фотоаппаратом драмы нам неведом, в это время все равно происходит нечто, напоминающее мини-спектакль, воздействие которого и на его участников, и на зрителей порой весьма значительно (15, С.106).

     Рассмотрим  функции фототерапии (17, С.180):

1. Фокусирующая или актуализирующая функция связана со способностью фотографии оживлять воспоминания и приводить к повторному переживанию имевших место ранее событий — как положительно, так и отрицательно окрашенных. Хотя повторное переживание неприятных и травматичных событий может быть для человека психологически небезопасным, в контексте психотерапии это зачастую необходимо для того, чтобы в результате прийти к их переосмыслению, либо завершить прошлую ситуацию с новыми, более положительными последствиями. Данная функция фотографии связана также с проявлением латентных, ранее скрытых свойств личности, ее потребностей и тенденций. Человек может открыться для самого себя и окружающих с новой стороны благодаря тому, что, например, снимки запечатлели его в непривычном или ранее не столь, очевидно проявлявшемся состоянии, либо в момент совершения какого- либо действия, которое для него раньше было не характерно. Как и при повторном переживании прошлых ситуаций, такая «встреча» человека с ранее несвойственными либо «невидимыми» для него проявлениями своей личности иногда может быть неприятной или даже пугающей, и многое зависит от того, в каких условиях это происходит и какими интервенциями психолога или психотерапевта сопровождается. Если такая ситуация переживается им болезненно, есть основание связать это с «теневыми» и неосознаваемыми проявлениями его внутреннего мира. Именно на этом основана психоаналитическая работа с фотодокументами. Это, конечно же, не значит, что наибольшее психотерапевтическое значение при работе с фотографией имеют лишь негативные переживания. Когда «встреча» человека с прошлыми ситуациями и невидимыми для него ранее проявлениями своего «Я» приятна и желанна, фотографии могут выступать в качестве средства раскрытия и укрепления внутренних ресурсов, а также в качестве стимула к дальнейшему развитию. Личность может освоить новые грани своего «Я» и более активно использовать их в ее деятельности и отношениях.
2. Стимулирующая функция связана с тем, что при создании и восприятии снимков происходит активизация разных сенсорных систем — прежде всего, зрения, кинестетики, тактильной чувствительности. Фотографируя, человек вступает в активные отношения с миром. Выбирая объекты для съемки, и производя ее, ему порой приходится прилагать немалые усилия для мобилизации своих чувств, воли и изобретательности. С этим связана мобилизующая функция фотографии. Кроме того, фотосъемка и последующее восприятие фотографий, и их художественное оформление связаны с координацией разных сенсорных систем: вначале — с объектом съемки, а затем — с готовым образом. При этом могут оживать воспоминания и творческое воображение; формироваться новые представления. И, конечно же, фотосъемка немыслима без способности человека осуществлять свой выбор, и определенным образом «встраивать» объект восприятия в систему личных значений, соотносить его со своими потребностями и опытом. Все это отражено в еще одной — организующей (интегрирующей) функции фотографий.
3. Объективирующая функция в какой-то мере связана с фокусирующей или актуализирующей функцией и заключается в способности фотографии делать зримыми переживания и личностные проявления человека, отражающиеся в его внешнем облике и поступках. Благодаря объективирующей функции фотографии, человек также может лучше осознать свою принадлежность к определенной социальной группе (профессиональной, культуральной, национальной и т.д.). В этом случае она будет отражать его значимые отношения с людьми и предметами — то есть основу его самоидентификации. Человек может понять, в какой степени его мимика и поза, прическа, одежда, а также интерьер, его собеседники в кадре и т. д. связаны с его чувством культурного, тендерного или профессионального «Я» и потребностями в его изменении.

Фотография  также позволяет увидеть и  осознать эти изменения, равно как  и те метаморфозы, которые происходят с ним вследствие тех или иных событий или психотерапевтической работы. Таким образом, отражение динамики внешних и внутренних изменений — еще одна важная психологическая функция фотографии. Данная функция проявляется в том случае, если имеется достаточное количество снимков, позволяющих провести ретроспективный анализ определенных этапов жизни человека и увидеть, насколько различаются оформление его внешности, поведение и окружающая среда в разные моменты времени.

4. Смыслообразующая функция фотографии заключается в ее способности помогать человеку увидеть смысл поступков и переживаний — как своих собственных, так и других людей. В повседневной жизни мы часто действуем и реагируем неосознанно, либо приписываем поступкам и переживаниям определенный, как нам кажется, очевидный смысл. Фотография же позволяет «остановить мгновение» и достичь такой фокусировки на них, которая многим людям в обыденной жизни недоступна. Она также обеспечивает необходимую для саморефлексии отстраненность, благодаря чему люди могут увидеть переживания и поступки в новом свете и постичь их иное — зачастую более глубокое либо альтернативное — содержание.

Данная  функция тесно связана с функциями рефрейминга и реорганизации. «Рефрейминг» в переводе с английского означает «помещение в иную рамку» и связан с включением объекта (каковыми могут также являться поступки, чувства и мысли человека) в иной контекст восприятия, что приводит к изменению его смысла. Применительно к фотографии это, в частности, может быть связано с применением фотоколлажа или фотомонтажа, позволяющих соединить определенный визуальный образ (например, изображение человека) с тем материалом, который на оригинальном снимке отсутствовал. При этом человек может увидеть свои чувства и поступки в совершенно новом свете. Так, например, молодой человек может увидеть себя героем киносериала или перенестись в прошлое и оказаться на одном корабле с первооткрывателями Америки.

5. Контейнирующая (удерживающая) функция связана с тем, что фотография может «удерживать» чувства от их бессознательного отреагирования в реальности. Данная функция основана на том, что фотографические образы часто выступают в качестве инструментов символической экспрессии, которые, как это следует из психодинамических представлений, служат «канализации» психической энергии и ее трансформации в более высоко организованные психические проявления. На этом, в частности, основана идея о сублимации.
6. Экспрессивно-катарсическая функция фотографии заключена как в восприятии готовых снимков, так и в их создании. Повторное, иногда более глубокое, по сравнению с прошлой ситуацией, переживание чувств и их вербальное и невербальное выражение во время просмотра фотографий, в особенности, если оно происходит в присутствии достаточно эмпатичных и понимающих собеседников, способно приводить к эмоциональному «очищению» и освобождению от тягостных переживаний. Что же касается создания снимков, то экспрессивно-катарсическая функция фотографии отчасти связана с тем, что фотографические образы могут не только «рассказывать» о чувствах, но и «воплощать» их. Последнее основано на феноменах проекции и проективной идентификации, когда субъект в результате идентификации с объектом восприятия (каковым может быть растение, животное, неодушевленный предмет или другой человек) «переносит» на него свои собственные переживания либо начинает переживать то, что переживает объект.