Патологическая
анатомия
Инфекция, проникнув
в почку или лоханку гематогенным
или уриногенным путем, вторгается
в интерстициальную ткань почки
и клетчатку почечного синуса.
Клиническая
картина
Местная симптоматика:
- Боли в поясничной области
на стороне поражения. При необструктивных
пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего
характера, могут быть низкой или достигать
высокой интенсивности, принимать приступообразный
характер (например, при обструкции мочеточника
камнем с развитием т. н. калькулёзного
пиелонефрита).
- Дизурические явления для собственно
пиелонефрита не характерны, но могут
иметь место при уретрите и цистите, приведших
к развитию восходящего пиелонефрита.
Общая симптоматика
характеризуется развитием интоксикационного синдрома:
- лихорадка
до 38—40 °C,
- ознобы,
- общая слабость,
- снижение
аппетита,
- тошнота,
иногда рвота.
Для детей характерна
выраженность интоксикационного синдрома,
а также характерно развитие т. н.
абдоминального синдрома (выраженные
боли не в поясничной области, а в животе).
У лиц пожилого
и старческого возраста часто
развивается атипичная клиническая
картина либо со стёртой клиникой,
либо с выраженными общими проявлениями
и отсутствием местной симптоматики.
Диагностика
Лабораторные
методы исследования
Анализ
крови
- Общий
анализ крови.
Общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ,
сдвиг лейкоцитарной
формулы влево,
при выраженном воспалении — анемия.
- Биохимический
анализ крови.
Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений
почечной недостаточности — повышение
цифр мочевины, креатинина.
Анализ
мочи
- Общий
анализ мочи.
Основной признак — лейкоцитурия — может отсутствовать
при гематогенном пиелонефрите в первые
2—4 дня, когда воспалительный процесс
локализуется преимущественно в корковом
слое паренхимы почки, а также при обструкции
мочевыводящих путей на стороне поражения; эритроцитурия при пиелонефрите может
наблюдаться при наличии конкремента,
вследствие некротического папиллита,
повреждения форникального аппарата,
при наличии явлений острого (геморрагического) цистита,
послужившего причиной развития пиелонефрита.
- Бактериологическое
исследование мочи используется для
точного определения возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
- Окраска
мочи по
Граму является
важным этапом этиологической диагностики
пиелонефрита, что позволяет быстро получить
предварительные ориентировочные данные
о характере возбудителя. Культуральное
исследование мочи (посев на питательные
среды, выделение чистой культуры возбудителя
и определение его чувствительности к
препаратам) желательно проводить во всех
случаях, особенно в стационаре. При подозрении
на бактериемию (при высокой лихорадке,
ознобах), а также в отделениях интенсивной
терапии обязательно исследование крови
на стерильность. Необходимым условием
достоверности результатов бактериологического
исследования является правильность забора
мочи и крови.
Инструментальные
методы исследования
- ультразвуковое
исследование (УЗИ)
почек в фазе серозного воспаления при
остром первичном пиелонефрите может
не выявить патологических изменений
в почках, в серозной фазе по УЗИ выявляется
увеличение почек (или одной почки при
одностороннем поражении) в размерах,
уменьшение их подвижности при дыхании.
При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая
картина такая же, как в фазе серозного
воспаления (увеличение почек в размерах,
ограничение их подвижности). Для карбункула почки при УЗИ характерно
наличие гипоэхогенного участка без четких
контуров, иногда выбухание внешнего контура
почки в этом месте. При формировании абсцесса
почки при УЗИ определяется гипоэхогенный
участок с четкими контурами (капсула
абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными
участками в центре (жидкий гной). При выходе
гнойного процесса за пределы капсулы
почки (развитиепаранефрита) при УЗИ определяется
нечёткость паранефральной клетчатки
с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов.
- рентгенологические методы исследования:
- обзорная
и экскреторная
урография дополняют
друг друга и проводятся обычно вместе
(обзорный снимок с последующим проведением
экскреторной урографии). На обзорном
снимке может быть выявлено увеличение
размеров почки, выбухание её контура
(при карбункуле и абсцессе), нечёткость
контура большой поясничной мышцы на стороне
поражения (отёк паранефральной клетчатки,
паранефрит), наличие теней конкрементов
(калькулёзный пиелонефрит). На экскреторных
урограммах в фазе серозного воспаления
уродинамика и функция почек чаще не нарушена,
может определяться увеличение почки,
ограничение её подвижности при ортопробе,
умеренное сдавление чашечно-лоханочной
системы отёчной паренхимой почки. При
апостематозном пиелонефрите к перечисленным
признакам серозного пиелонефрита добавляется
снижение выделительной функции почки.
При карбункулах и абсцессах почки на
экскреторных урограммах может определяться
выбухание контура, сдавление и деформация
лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом.
- ретроградная
пиелоуретерография выполняется
при отсутствии на экскреторных урограммах
функции почки или если по каким-либо причинам
экскреторная урография не может быть
проведена (тяжёлое состояние больного,
наличие острой или хронической почечной
недостаточности).
- абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная
томография применяются,
главным образом, для проведения дифференциальной
диагностики пиелонефрита и другой почечной
патологии.
- радионуклидные методы исследования
(нефросцинтиграфия, непрямая
ангиография, ренография) при остром пиелонефрите
используются как вспомогательные методы
диагностики. Они могут быть использованы
в динамике через 3-5 суток для оценки эффективности
проводимой терапии.
Дифференциальная
диагностика
Хронический пиелонефрит
необходимо дифференцировать прежде всего
с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом
почек, диабетическим гломерулосклерозом
и гипертонической болезнью.
Амилоидоз почек в начальной стадии,
проявляющийся лишь незначительной протеинурией
и весьма скудным мочевым осадком, может
симулировать латентную форму хронического
пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита
при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия,
не обнаруживаются активные лейкоциты
и бактериурия, сохраняется на нормальном
уровне концентрационная функция почек,
нет рентгенологических признаков пиелонефрита
(почки одинаковы, нормальных размеров
либо несколько увеличены). Кроме того,
для вторичного амилоидоза характерно
наличие длительно текущих хронических
заболеваний, чаще гнойно- воспалительных.
Диабетический
гломерулосклероз развивается у
больных с сахарным диабетом, особенно
при тяжелом его течении и
большой длительности заболевания.
При этом имеются и другие признаки
диабетической ангиопатии (изменения
со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей,
полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические
явления, лейкоцитурия, бактериурия и
рентгенологические признаки пиелонефрита.
Хронический пиелонефрит
с симптоматической гипертензией, особенно
при латентном течении, нередко ошибочно
оценивается как гипертоническая болезнь.
Дифференциальная диагностика этих заболеваний
представляет большие трудности, особенно
в терминальной стадии.
Если из анамнеза или
медицинской документации удается установить,
что изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия)
предшествовали (иногда за много лет) появлению
гипертензии либо задолго до её развития
наблюдались циститы, уретриты, почечная
колика, обнаруживались конкременты в
мочевых путях, то симптоматическое происхождение
гипертензии как следствие пиелонефрита
обычно не вызывает сомнений. При отсутствии
таких указаний необходимо учитывать,
что гипертензия у больных хроническим
пиелонефритом отличается более высоким
диастолическим давлением, стабильностью,
незначительной и нестойкой эффективностью
гипотензивных средств и существенным
повышением их эффективности, если они
используются в сочетании с противомикробными
средствами. Иногда в начале развития
гипертензии достаточно бывает только
противовоспалительной терапии, которая
без гипотензивных средств приводит к
снижению или даже стойкой нормализации
артериального давления. Нередко приходится
прибегать к исследованию мочи по Каковскому-Аддису,
на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору
и степень бактериурии, обращать внимание
на возможность немотивированной анемии,
увеличение СОЭ, снижение относительной
плотности мочи в пробе Зимницкого, которые
свойственны пиелонефриту.
В пользу пиелонефрита
могут говорить и некоторые данные УЗИ
и экскреторной урографии (деформация
чашек и лоханок, стриктура или атония
мочеточников, нефроптоз, неодинаковые
размеры почек, наличие конкрементов и
др.), радиоизотопной ренографии (снижение
функции одной почки при сохраненной функции
другой) и почечной ангиографии (сужение,
деформация и уменьшение числа мелких
и средних артерий). Если диагноз вызывает
сомнение даже после проведения всех перечисленных
методов исследования, необходимо (при
возможности и отсутствии противопоказаний)
прибегнуть к пункционной биопсии почек.