Вторичный дисметаболический пиелонефрит, хроническое течение, период обострения, без нарушения функции почек.

     Сердечно-сосудистая система.

     Осмотр  области сердца и  периферических сосудов:

     Деформации  грудной клетки в виде сердечного горба нет. Визуально область  сердца не изменена, верхушечный толчок не визуализируется, пульсации сонных артерий – «пляска каротид» нет.

     Пальпация:

При пальпации  области сердца определяется верхушечный  толчок в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, конусообразный по форме, средний по силе и высоте. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

Пульс на обеих руках синхронный, ритмичный, частота 112 ударов в минуту, умеренного наполнения и напряжения, не измененный по форме и величине.

Перкуторно –  правая граница относительной сердечной  тупости располагается кнутри от правой парастернальной линии, левая  на 1 см кнаружи от левой среднеключичной  линии, верхняя во 2м межреберье.

Правая граница  абсолютной сердечной тупости располагается  по левой парастернальной линии, левая на левой среднеключичной  линии, верхняя на уровне 3 ребра.

При аускультации было установлено, что тоны сердца ясные, чистые. Шумы отсутсвуют. Частота сердечных сокращений 112 в минуту. Дефицит пульса отсутствует.

Величина артериального  давления составляет 85/40. Долженствующее артериальное давление должно составлять 102/66. 

     Аускультация:

     Тоны  сердца ясные, ритмичные, с частотой 112 уд./мин., систолический шум с p. maximum в точке Боткина - Эрба. Дефицита пульса нет. Соотношение тонов: в области верхушечного толчка, во II межреберье справа от грудины, во II межреберье слева от грудины, у основания мечевидного отростка – первый тон преобладает над вторым тоном.

     Органы  пищеварения.

     Осмотр  полости рта и  зева. Слизистая оболочка губ, десен, щек розового цвета, чистая, не отечна, без кровоточивости и изъязвлений. Слизистая мягкого неба розового цвета, без налета, не отечна. Миндалины не выходят из-за небных дужек. «Готическое небо».

     Язык  обычного размера, обложен белым  налетом, влажный, сосочки не увеличены, рисунок сглажен, трещин нет.

     Зубы  молочные – 16, кариозных зубов нет. Зубная формула: 

 

     Глотание  свободное.

     Осмотр  живота.

     Живот округлой формы, в объеме не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания (брюшной тип дыхания); Расширения вен стенки живота, расхождения прямых мышц живота, рубцов и стрий –  нет. Состояние пупка удовлетворительное, патологической перистальтики не отмечается.

     Осмотр  заднего прохода.

     Состояние кожи и видимой слизистой оболочки не изменены; трещин заднего прохода, выпадения прямой кишки не обнаружено.

     Пальпация живота.

     При поверхностной ориентировочной  пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

     Глубокая  топографическая пальпация живота по Образцову – Стражеско:

     В левой повздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 2 см, с  гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчит.

     В правой повздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно выраженного  гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненна  и умеренно подвижна в пределах 2 см. Конечный отдел повздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.  

     Пальпация желудка и определение  его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации и методом перкуторной пальпации по Образцову (определения «шума плеска») большая кривизна не определяется.

     Пальпация печени.

     При глубокой пальпации на высоте вдоха  нижний край печени пальпируется по среднеключичной  линии на 1 см ниже правого края реберной дуги, безболезненный, острый, мягко-эластичной консистенции, ровный. В норме нижний край печени пальпируется до 5-7 летнего возраста.

     Поджелудочная железа не пальпируется.

     Определение болезненности в  болевых точках при  поражении желудка:

     а). Точка Боаса – в области  поперечных отростках X – XII грудных позвонков – болезненность отсутствует;

     б). Точка Оппенховского – в области остистых отростков X-XII грудных позвонков – болезненность отсутствует;

     в). Точка Гербста – в области  поперечных отростков III поясничного позвонка – болезненность отсутствует.

     Определение болезненности в  болевых точках желчного пузыря:

     а). Точка Кера (место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой) – болезненность присутствует;

     б). Симптом Кера (болезненность при  пальпации в правом подреберье) –  положительный;

     в). Симптом Мерфи (болезненность при  пальпации на вдохе в правом подреберье) – отрицательный;

     г). Симптом Ортнера – Грекова (болезненность  при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге) – отрицательный;

     д). Симптом Мюсси – Георгиевского (надавливание между ножками правой грудиноключичнососцевидной мышцы) –  отрицательный;

     е). Под правым углом лопатки –  безболезненна;

     ж). Акромиальная точка – безболезненна;

     з). У остистых отростков VII – XI грудных позвонков – болезненность отсутствует;

     и). Холедохопанкреатическая зона (зона ограниченная срединной линией живота, правой реберной дугой и биссектрисой правого верхнего квадранта живота) – болезненность отсутствует.

     Определение болезненности в  болевых точках поджелудочной  железы:

     а). Точка Дежардена – болевая  точка головки поджелудочной  железы (на биссектрисе правого верхнего квадранта живота на расстоянии 3 см от пупка) – болезненна;

     б). Точка Мейо – Робсона – болевая  точка тела и хвоста поджелудочной  железы (на биссектрисе левого верхнего квадранта живота между верхней  и средней третями) – безболезненна;

     в). Симптом Керте (резистентность в эпигастральной области) – отрицательный;

     г). Симптом «волны» (пальпаторное определение  свободной жидкости в брюшной  полости) – отрицательный. 
 
 

     Перкуссия размеров печени по Курлову:

 

     Заключение: печень не увеличена, границы в пределах нормы.

     Методом аускультоаффрикции большая кривизна желудка определяется на 2 см выше пупка.

     При перкуторном определении уровня свободной жидкости в брюшной  полости в положении лежа и стоя – притупление перкуторного звука не обнаружено, над всеми отделами живота определяется тимпанический перкуторный звук.

     Аускультация.

     При аускультации выслушивается перистальтический  шум.

       Акт дефекации 1 – 2 раза в  сутки, самостоятельный.

     Органы  мочевыделительной  системы.

     Осмотр:

     Кожные  покровы бледные, без расчесов и  кровоизлияний, визуально отеков нет. Скрытые отеки – отсутствуют.

     Область почек не изменена. Наружные половые  органы без особенностей (пороков  развития, воспалительных изменений нет).

     Пальпация:

     Биманульная пальпация в трех положениях: лежа на спине, лежа на боку, стоя – почки  не пальпируются.

     При пальпации в болевых точках почек: реберно–позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником), реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы) – болезненности нет. Появления боли при надавливании на верхние мочеточниковые точки (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок) и нижние мочеточниковые точки – не обнаружено.

     Мочевой пузырь не пальпируется. При тихой  перкуссии мочевого пузыря притупление  звука определяется над лонным сочленением. Симптом Пастернацкого с обеих  сторон отрицательный.

     На  момент курации мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное, регулярное, около 7 раз в сутки, дизурических расстройств нет.

     Эндокринная система.

     Расстройств роста и массы тела у ребенка  нет.

     Щитовидная  железа.

     При осмотре шея не изменена, железа не видна при глотании. При пальпации щитовидная железа не определяется. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Бостона, Штельвага, Далримпля, Шарко - Мари) отрицательные.

Нервная система.

Безусловные рефлексы ( сухожильные, кожные, кремастерный) положительные.

Условные рефлексы: условный пищевой рефлекс, навыки опрятности (адекватность реакций на позывы мочеиспускания и дефекации) сформированы.

Вторая  сигнальная система: произношение слов и построение фраз ровное, словарный запас достаточный. Интеллект соответствует возрасту.

Органы  чувств:

А)Зрительный анализатор: умеет сосредотачиваться и фиксировать взгляд на предметах, зрачковый и мигательный рефлексы положительны.

Б) Слуховой анализатор: реакция на звук положительная, способен дифференцировать и отличать тихую  и громкую речь. Наружные слуховые проходы чистые.

В) обонятельный анализатор: ребёнок  умеет различать и дифференцировать запахи.

Г) Вкусовой анализатор: ребёнок способен различать солёное, горькое, сладкое, кислое.

Д) Чувствительная реакция на раздражения положительная.

Вегетативная  нервная система: при механическом раздражении кожи через 3 секунды появляется красная линия, которая исчезает через 1 секунду. Это говорит о преобладании симпатической нервной системы. 

 Менингиальный  синдром отрицательный, очаговые  знаки органического поражения  ЦНС и спинного мозга отсутствуют.

Заключение: Аз, Ас, Ав,Ао-5 лет,Э-5 лет, До, Др,Р,Н-5 лет. 

Предварительный диагноз 

Основной: Вторичный дисметаболический пиелонефрит, хроническое течение, период обострения, без нарушения функции почек.