Органические нарушения голоса

     Польский  логотерапевт А. Митринович-Моджеевска отмечает, что ринофония может  сопровождаться ринолалией в следующих  случаях: 1) если приобретенные факторы (например, дегенеративные изменения чувствительных и трофических нервных волокон глотки, нарушения функции мышечной системы дыхательных, фонационных и артикуляционных мышц) начинают оказывать свое влияние в первые годы жизни ребенка, когда артикуляционные механизмы еще полностью не сформированы; 2) если имеет место также и нарушение слуха; 3) если имеют место также нарушения артикуляции центрального происхождения.

     Метод рентгенокинематографии подтвердил предположения  А. Митринович-Моджеевска: при ринолалии функция голосовых складок характеризуется асимметричностью и асинхронностью. Наблюдаются также функциональные расстройства дыхательных мышц, и особенно диафрагмы их вялость, нескоординированность с фонацией и артикуляцией. Звучание гласных изменяется сравнительно мало, больше всего искажаются щелевые и смычно-щелевые согласные. Высота и интенсивность частот, составляющих спектр данного звука, меняется при ринолалии: звук понижается, интенсивность его уменьшается. Даже после удачной операции и фониатрического лечения голос этих больных отличается вокальной неполноценностью, они не способны производить голосовые усилия⁴.

     Т.Н. Воронцова отмечает нарушение высоты, силы и тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко назальным  оттенком, монотонный, немодулированный, слабый. При определении степени гнусавости автор пользуется следующими терминами: резко назализованная речь и речь с легкой назализацией. Исследуя голосовую функцию у этих больных с помощью метода анализа, Т.Н. Воронцова выявила резкое понижение огибающей спектра в пределах 2000-3000 Гц. Все форматные области, кроме основного тона, выражены нечетко⁵.

     Расстройство  голоса в значительной степени определяется функциональным нарушением дыхательной  функции при ринолалии. Для этих больных характерен короткий поверхностный вдох, небольшой объем вдыхаемого воздуха и большая потеря выдыхаемого воздуха через носовые ходы.

     Патологическое  изменение тембра голоса при ринофонии  обусловлено нарушением функции  мягкого нёба (velum palatinum) и его взаимодействия с глоткой и гортанью.

     Мягкое  нёбо участвует в образовании  замыкающего глоточного кольца (или  нёбно-глоточного затвора) — перемещается назад и вверх до контакта с  валиком Раssavant, мышцы же боковых  стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. Uvula поднимается вверх и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки. При недостаточном функционировании мышц, участвующих в образовании глоточного кольца, большая часть воздуха проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом превышает 5-6 мм. Основное значение имеет длина мягкого нёба, и в меньшей степени — его подвижность. На функцию нёбно-глоточного затвора также оказывает влияние степень открывания рта и положение нижней челюсти, что изменяет форму и размеры ротоглоточного резонатора, а следовательно, его акустическую настройку и высоту звучания гласных формант.

     Существует  тесная функциональная связь между  мягким нёбом и гортанью, а также  между глоткой и гортанью⁶. Малейшее изменение положения мягкого нёба вызывает изменение положения голосовых складок. Раздражения рецепторов носовой полости и особенно слизистой оболочки мягкого нёба оказывают влияние на голосообразующий аппарат. Рецепторы мягкого нёба (особенно язычок) передают импульсы в центральную нервную систему, в результате чего с функцией мягкого нёба сонастраивается связанная с ним система ротоносоглоточного резонатора (действует механизм обратной афферентации).

     Кроме того, существует взаимосвязь между  мышцами замыкающего глоточного кольца и дыхательными мышцами (особенно диафрагмой), которые составляют во время фонации единую двигательную систему. При напряжении голосовых складок и дыхательной системы мягкое нёбо малоподвижно; при равномерных дыхательных движениях, легкости, звонкости голоса равномерны колебания голосовых складок и подвижно мягкое нёбо.

     Таким образом, нарушение функции мягкого  нёба (независимо от причин, ее вызывающих) приводит к нарушению координации  в деятельности энергетической, генераторной и резонаторной систем и к снижению регулирующей роли центральной нервной  системы. Происходит фиксация патологического рефлекса голосообразования, что осложняет логопедическую работу даже при благоприятных анатомо-физиологических данных (т.е. после ликвидации причин, вызвавших назализацию).

     Назализованную  фонацию можно отнести к дисфоническим  расстройствам голосообразования, нарушению высоты, силы и тембра голоса. Но характерным признаком disphonia palatina является преимущественное нарушение тембра голоса. Назализация лишает тембр приятных модуляций, звуковысотных изменений, звонкости и полетности голоса. Кроме того, отмечаются слабость голоса, тенденция к излишнему его повышению, зажатое, сдавленное звучание, иногда сиплое и хриплое. Приглушенный, тусклый, мертвый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи, снижает ее выразительность. Больной затрудняется в передаче основных интонем — вопроса, утверждения, восклицания, удивления, изумления (эмоциональные интонации), повеления, убеждения, просьбы (волевые интонации), повествования, перечисления, безразличия (логические интонации). Повышение и понижение тона, усиление и ослабление звучания почти недоступны детям, страдающим ринофонией.

     Таким образом, при ринофонии нарушается основное звено речевой выразительности  — голосовые модуляции, что приводит к расстройству мелодико-интонационной  стороны речи ребенка.

     Выделяются  два вида ринофонии — открытая (rhinophonia aperta, hiperrhinophonia) и закрытая (rhinophonia clausa, huporhinophonia) (см. табл. 3 на с. 40).

     Открытая  ринофония обусловлена органическими (врожденными и приобретенными) и  функциональными причинами.

     Органическая  врожденная открытая ринофония возникает  при врожденном укорочении мягкого  нёба, что является признаком порока развития — соотношение длин твердого и мягкого нёба составляет 3:1 или  даже 4:1 (вместо 2:1 в норме).

     Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринолалии, наступившей в результате расщепления твердого и мягкого нёба. В этом случае открытая ринофония проявляется лишь нарушением тембра голоса без фонетических дефектов.

     Таким образом, привлечение сознательно-произвольного уровня регуляции речевой деятельности улучшает интонационные возможности ребенка. Но речь является высокоавтоматизированной моторной функцией, поэтому важно перевести произвольный контроль в бессознательно-непроизвольный.

     Приобретенная органическая открытая ринофония возникает  при приобретенных парезах и  параличах мягкого нёба, миастении, перфорациях, свищах твердого или мягкого  нёба, вызванных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может  быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничивают его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный послеоперационный эффект встречается довольно часто.

     Неудачная операция может стать причиной открытой ринофонии, связанной с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизвольно, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патологического рефлекса голосообразования (переходит в функциональную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации.

     Чаще  всего причиной открытой ринофонии  являются периферические и центральные  парезы и параличи мягкого нёба. Периферические параличи и парезы возникают  после дифтерии, гриппа, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения функции внутренних мышц гортани.

     Центральный паралич или парез мягкого  нёба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического паралича: при периферическом параличе мягкое нёбо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос; при центральном параличе подвижность мягкого нёба ограничена при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. Псевдобульбарный паралич может сопровождаться как периферическим, так и центральным (при стертых формах) параличом мягкого нёба (врожденным и приобретенным).

     Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях экстрапирамидной системы: ринофония не носит постоянного характера — более сильная к концу фонации или к концу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с нарушением иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, поднимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром)⁷.

     Функциональная  открытая ринофония возникает по ряду причин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей  с вялой артикуляцией, у которых  мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся в результате психической травмы, испуга, страха. Возникающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и ринофония, носят преходящий характер. Привычная функциональная открытая ринофония наблюдается после прошедшего постдифтерийного паралича нёба, удаления аденоидов, хоанальных полипов, опухолей носоглотки, перитонзиллярного абсцесса и т.д. Такое нарушение возникает в результате забывания представления о движении, утраты кинестетической опоры движения (в данном случае мягкого нёба) или вследствие создания новых физиологических условий для образования звуков речи. Так, после экстирпации опухолей носоглотки вследствие недостаточной дифференцированности ротового и носового выдоха воздушная струя начинает проникать в носовую полость при произнесении не только носовых, но и ротовых звуков.

     Функциональная  нестойкая открытая ринофония наблюдается  при снижении слуха. Ее появление связано с неточной артикуляцией, в том числе неточен и нёбно-глоточный затвор.

     Голос при открытой ринофонии нарушается в различной степени в зависимости  от причин, ее вызвавших, а главное  — от полноценности функции мягкого  нёба, его подвижности и длины. Специфические акустические признаки назализованного звука голоса объясняются усилением основного тона и низких тонов. 

     Полипы  голосовой складки 

     «Тембр  речи, когда из нее исключены низкие частоты, становится режущим с металлическими оттенками. При исключении же высоких частот тембр приобретает глухой, «темный» характер»⁸. Многие исследователи также отмечают понижение спектра звука в области 750-800 Гц и уменьшение относительного уровня высокой форманты (2000-3000 Гц). По мнению многих авторов, при гиперназализации наблюдается ослабление обертонов в области 2000-3000 Гц (группа обертонов, придающих голосу звонкость и силу). Чем сильнее в голосе выражены все формантные области, особенно на высоких частотах, а также уровень высокой певческой форманты, тем больше в голосе звонкости, полетности⁹, силы звучания в ущерб назализации. Последняя проявляется своеобразным звучанием голоса он глухой, монотонный, маломодулированный, тусклый, подчас зажатый, гортанный, сдавленный. Поэтому страдает мелодико-интонационная сторона речи, ее эмоциональная окраска. Ребенок не умеет пользоваться всем богатейшим арсеналом голосовых средств (интонированием, высотными, силовыми модуляциями голоса).

     Закрытая  ринофония возникает в случае пониженного носового резонанса  при произнесении звуков речи.

     Причины органической закрытой ринофонии —  различные болезненные процессы в носоглотке — аденоиды, полипы, фибромы, искривления носовой перегородки, быстрый воспалительный отек слизистой  носа во время насморка, атрезия  хоан и др.

     Функциональная  закрытая ринофония встречается у детей довольно часто. Порой она трудна диагностически, так как объективно не наблюдается изменений в носовой полости. Механизм этой ринофонии можно объяснить следующим образом: мягкое нёбо при фонации ненормально сильно поднимается и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке. Гортань при этом опускается, а примыкающие полости удлиняются. Подобные явления наблюдаются после удаления опухолей носоглотки, когда органическая закрытая ринофония переходит в функциональную привычную ринофонию.

     Звучание  носовых согласных м и н  при закрытой ринофонии может  быть неизмененным, но меняется тембр  голоса за счет неточного звучания гласных звуков — они приобретают  деназализованный, приглушенный, мертвый, тусклый, монотонный, неестественный оттенок за счет заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях.

     Следовательно, как при открытой, так и при  закрытой ринофонии наблюдается  нарушение тембра голоса — он приобретает  оттенок гипер- или гипоназализации, что объясняется изменением анатомо-физиологических условий фонации. Укороченное, малоподвижное мягкое нёбо нарушает взаимосвязь носовой полости с ротоглоточным резонатором; уменьшается объем, изменяются модуляции последнего, что искажает тембр голоса, звучание гласных и согласных звуков. Гортань занимает высокое положение, голосовые складки излишне напряжены, что придает голосу гортанный, сдавленный оттенок. Вялость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, дискоординация в деятельности фонационного дыхания, гортани и ротоглоточного резонатора приводят к ослаблению эмиссии голоса.

     Таким образом, с анатомо-физиологической  точки зрения возникновение ринофонии  объясняется рядом причин, которые  нарушают взаимосвязь, взаимообусловленность  и взаимодействие артикуляционных, гортанных и дыхательных механизмов, а также нормальное соотношение носовой и ротоглоточной полостей, что лежит в основе нормальной деназализованной фонации.

     Назализованная  речь снижает коммуникативные возможности  ребенка, создает для него речевые  и психологические трудности общения в детском коллективе. Поэтому ранняя коррекционная логопедическая работа необходима для полноценного речевого общения и обучения ребенка.